علائم و درمان بیماری آتروفی عضلانی نخاعی چیست

  1. دکتریاب
  2. لیست بیماری ها
  3. آتروفی عضلانی نخاعی - SMA

بیماری آتروفی عضلانی نخاعی چیست

آتروفی عضلانی نخاعی (انگلیسی: Spinal muscular atrophy) یا به‌اختصار «SMA» که جهت تمایز آن با سایرِ آتروفی‌های عضلانی نخاعی، با نام‌های «آتروفی نخاعی عضلات پروگزیمال اتوزومال مغلوب» و «آتروفی عضلانی نخاعی 5q» هم شناخته می‌شود، یک بیماری عصبی-عضلانی نادر است که با از دست رفتنِ نورون‌های حرکتی و تحلیل‌رفتن عضلات همراه است و اغلب موجب مرگ زودهنگام می‌شود.

 

این بیماری، به‌دلیلِ نقص در ژن SMN1 ایجاد می‌شود که مسئولِ ساختِ پروتئینی به نام SMN است که در تمامی سلول‌های جانداران یوکاریوت وجود دارد و جهت زنده‌ماندنِ نورون‌های حرکتی ضروری است. میزان اندکِ این پروتئین در سلول‌ها، موجب از دست رفتنِ عملکرد طبیعی در سلول‌های عصبی شاخ قدامیِ نخاع شده و آتروفی عضلات را در پی دارد.

 

این بیماری در درجات متفاوتی از شدت، خود را نشان می‌دهد که همگی‌شان، تحلیل‌رفتن عضلانی و اختلال در تحرک را دارا هستند. عضلات پروگزیمال (ران‌ها و بازو) و ماهیچه‌های تنفسی، قبل از بقیه درگیر می‌شوند. سایر دستگاه‌های بدن نیز، به‌ویژه در نوع زودرس بیماری، گرفتار می‌شوند. SMA شایع‌ترین دلیلِ ژنتیکیِ مرگ نوزادان و شیرخواران است.

 

آتروفی عضلانی نخاعی یک بیماری ارثی است و به صورت اتوزومال مغلوب منتقل می‌شود. در دسامبر 2016 میلادی، داروی نوسی‌نـِرسن به‌عنوان نخستین دارو جهت درمان این بیماری مورد پذیرش واقع شد و چند داروی دیگر نیز در مرحله کارآزمایی بالینی قرار دارند.

شدیدترین نوع این بیماری را گاهی «SMA نوع صفر» می‌گویند و در نوزادانی دیده می‌شود که علی‌رغم مراقب‌های شدید تنفسی، تنها چند هفته زنده می‌مانند. این نوع از بیماری را نباید با «آتروفی عضلانی نخاعی دیستال نوع 1» اشتباه کرد که نشانه‌ها و سیرِ مشابهی با SMA دارد، اما علت ژنتیکی‌اش متفاوت است.

تکامل حرکتی مبتلایان به این بیماری، اغلب توسط معیارهای عملکردی معتبر نظیر «CHOP INTEND» (برای SMA1) و «مقیاس ارزیابی حرکتی» یا یکی از «مقیاس‌های عملکرد حرکتی همرسمیت» (برای انواع 2 و 3 بیماری) سنجیده و ارزیابی می‌شود.

عنوانِ «بیماری وردنیگ-هوفمان» نامش را از نخستین توصیف‌کنندگان این بیماری در کودکان می‌گیرد که دو عصب‌شناس آلمانی به نام‌های «یوهان هوفمان» و «گیدو وردنیگ» بودند. عنوانِ «بیماری کوگلبرگ-ولاندر» نیز از «هندریک کوگلبرگ» و «لیزا ولاندر»، که نخستین بار این بیماری را از دیستروفی ماهیچه‌ای تمایز دادند، گرفته شده‌است. امروزه از نامِ «بیماری دوبوویتز» (نباید آن را با سندرم دوبوویتز اشتباه کرد) بندرت استفاده می‌شود. این بیماری نامش را از عصب‌شناس انگلیسی ویکتور دوبوویتز می‌گیرد که چندین مطالعه بر روی نوعِ متوسطِ این بیماری انجام داد.

 

دلایل بروز بیماری

آتروفی عضلانی نخاعی به‌دلیلِ جهش در ژن SMN1 به‌وجود می‌آید. بازوی بلندِ کروموزوم شماره 5 انسان در جایگاهِ 5q13 خود دارای دو ژنِ تقریباً یکسان است: یک نسخه تلومری به نامِ SMN1 و یک نسخه سانترومری به نامِ SMN2. در افراد سالم، ژنِ SMN1، پروتئینی به نام «پروتئینِ بقایِ سلولِ عصبیِ حرکتی» را کُد می‌کند که همان‌طور که از نامش پیداست، نقش حیاتی در بقا و زنده‌ماندنِ سلول‌های حرکتی اعصاب دارد. از طرفی، ژنِ SMN2 به‌سبب تفاوت در تنها یک نوکلئوتید (840.C→T)، در محلِ اتصالِ اینترون 6 به اگزون 8، دچار «پیرایش دگرسان» می‌شود و بدین ترتیب تنها 10–20% از نسخه رونویسی شده آن، پروتئین کامل و کارآمدِ SMN را می‌سازد و 80–90% بقیه، تنها یک ترکیبِ پروتئینی ناکارآمد و ناقص را ایجاد می‌کند که «SMNΔ7» نام دارد و به‌سرعت، در سلول از بین می‌رود.

در افراد مبتلا به بیماری، ژنِ SMN1 به‌گونه‌ای جهش می‌یابد که دیگر قادر نیست «پروتئینِ بقایِ سلولِ عصبیِ حرکتی» را به‌درستی بسازد. این جهش یا به‌صورتِ حذف در اگزون 7 است یا اینکه جهش نقطه‌ای رخ می‌دهد و SMN1 را از لحاظ عملکردی به SMN2 مبدل می‌سازد. از طرفی تقریباً همه انسان‌ها، دست‌کم یک نسخه سالم از SMN2 دارند (اغلب افراد 2 تا 4 نسخه دارند) که قادر است مقادیر ناچیزی از «پروتئینِ بقایِ سلولِ عصبیِ حرکتی» (حدود 10 تا 20% سطح طبیعی آنرا) را کُد کند و بدین ترتیب، برخی از سلول‌های عصبی حرکتی زنده می‌مانند. در طولانی‌مدت، فقدانِ مقادیرِ کافی از این پروتئین حیاتی، سبب می‌شود که سلول‌های عصبیِ حرکتی، تدریجاً در «شاخ قدامی طناب خاکستری نخاعی» و مغز بمیرند. ماهیچه‌هایی که به این سلول‌ها، از لحاظِ دریافتِ پیام عصبی وابسته‌اند، آرام‌آرام شاخه‌های عصبی خود را از دست می‌دهند و میزان سیگنال‌ها و پیام‌های عصبی که از دستگاه عصبی مرکزی دریافت می‌دارند، کاهش می‌یابد. این موضوع سبب می‌شود که فعالیت انقباضی این ماهیچه‌ها اُفت کرده و به‌تدریج دچار آتروفی شوند.

عضلات اندام تحتانی (پاها) زودتر از عضلات اندام فوقانی (دست‌ها) درگیر می‌شوند. در موارد شدیدِ بیماری، ماهیچه‌های گردن، ستون فقرات، دستگاه تنفس و ماضغه (جویدن) هم مبتلا می‌شوند. عضلات پروگزیمال (نزدیک به مرکز) همچون ران‌ها و بازوها، زودتر از عضلات دیستال (دور از مرکز) همچون ساعد، مچ دست و ساق پا گرفتار می‌شوند.

شدت بیماری بستگی به این دارد که آن ژن‌های SMN2 باقی‌مانده، تا چه میزان قادر به جبرانِ فقدان عملکردیِ ژن‌های SMN1 باشند. بخشی از این موضوع به تعدادِ نسخه‌های ژن SMN2 بر روی کروموزوم بستگی دارد. افراد سالم 2 نسخه از SMN2 را دارا هستند، حال آنکه مبتلایان به آتروفی عضلانی نخاعی، بین 1 تا 4 نسخه (و حتی بیشتر) از SMN2 را دارند. هرچه تعداد نسخه‌های این ژن بیشتر باشد، بیماری خفیف‌تر است. نوزادانی که مبتلا به نوع 1 بیماری هستند (SMA I) معمولاً یک یا دو نسخه از این ژن را دارند؛ در حالی که مبتلایان به نوع 2 و 3 بیماری، دست‌کم سه نسخه و مبتلایان به نوع 4 بیماری، چهار نسخه از SMN2 را دارا هستند. باید توجه داشت که ارتباط مابین نشانه‌های بیماری و تعداد نسخه‌های این ژن مطلق نیست و به‌نظر می‌رسد عوامل دیگری هم هستند که بر روی فنوتیپ (تظاهر) بیماری اثر دارند.

آتروفی عضلانی نخاعی به صورت اتوزومال مغلوب به ارث می‌رسد و ناگفته پیداست که ژنِ معیوب بر روی اتوزوم واقع است. برای ابتلا به این بیماری، دو نسخه معیوب از ژن SMN1 (یکی از پدر و یکی از مادر) لازم است. ممکن است پدر و مادر «حامل» ژن معیوب باشند و خودشان از آن مطلع نباشند. حدود 2 تا 4% از آتروفی‌های عضلانی نخاعی، علت ارثی ندارد و در اثر جهش‌های نوپدید (De novo mutation) در اسپرم، تخمک یا یاخته تخم ایجاد می‌شود.

آتروفی عضلانی نخاعی در تمامی نژادها و قومیت‌ها دیده می‌شود؛ برخلافِ برخی از بیماری‌ها نظیر کم‌خونی داسی‌شکل و فیبروز سیستیک که در برخی نژادها بسیار شایع‌تر از دیگران هستند. میزان کلی شیوع این بیماری 1 در 10،000 است؛ فراوانی آلل در حدود 1:100 است، در نتیجه از هر 50 نفر، یک نفر «حامل» ژن معیوب است. حامل بودن به‌خودی‌خود، تأثیری بر سلامتی فرد ندارد و فرد زمانی از حامل‌بودن خودش مطلع می‌شود که فرزند مبتلا به بیماری به‌دنیا بیاورد یا آنکه از طریق آزمایش‌های غربالگری، به این موضوع پی ببرد.

خواهر و برادرهای مبتلا، معمولاً علائم بسیار مشابهی دارند، اما دیده شده که فرزندان یک خانواده، به انواع متفاوتی از SMA دچار شده‌است که گرچه پدیده‌ای نادر است، اما علتش حذف‌های نوپدید در ژن SMN است و نه درگیری ژن NAIP یا تفاوت در تعدادِ نسخه‌های ژن SMN2.

 

تشخیص

علائم شدیدترین نوع این بیماری در اواخر دوران بارداری قابل تشخیص است؛ بدین ترتیب که مادر احساس می‌کند حرکات جنین کم شده یا دیگر وجود ندارد. برخی از علائم بیماری، وخیم و بحرانی هستند؛ همچون دیسترس تنفسی و اشکال در شیر خوردن که معمولاً ظرف چند هفته منجر به مرگ می‌شود. در مقایسه، برخی دیگر از انواعِ بیماری، خفیف‌تر هستند و ضعف عضلانی تنها پس از چند دهه، به سراغ فرد می‌آید و با آنکه عمر طبیعی دارند، اما مجبور به استفاده از صندلی چرخ‌دار می‌شوند.

علائم مهمی که پزشک را به فکر می‌اندازد و او را، وادار به انجام آزمایش‌های ژنتیکی می‌کند، اینها هستند:

  •     ضعف عضلانی پیشرونده دوطرفه (معمولاً بازوها و ران‌ها بیشتر از ساعد، مچ دست و ساق پا) بدون هیچ پیش‌زمینه یا علامت قبلی
  •     صاف‌شدگی قفسه سینه هنگام تنفس و برآمدگی شکم هنگام انجامِ عملِ «دَم»
  •     هیپوتونی همراه با فقدان رفلکس

اگر چه علائم فوق، شکِ به SMA را زیاد می‌کند، اما تشخیص قطعی، تنها با انجامِ آزمایش ژنتیکی (فقدان هر دو اَلل از اگزون 7 از ژن SMN1) مقدور است. این آزمایش با گرفتن خون از بیمار و انجامِ روش «MLPA» (یکی از روش‌های توالی‌شناسی ژن) صورت می‌پذیرد که در ضمن، امکان تخمین تعداد نسخه‌های ژن SMN2 را هم فراهم می‌آورد.

 

آزمایش‌های پیش از لانه‌گزینی جنین

امکان انجام آزمایش‌های تشخیصی بر روی رویان، پیش از لانه‌گزینی، در کسانی که از روش لقاح مصنوعی استفاده می‌کنند، وجود دارد.

 

در دوران بارداری

تشخیص پیش از تولد با استفاده از روش‌های «نمونه‌گیری از پرزهای جفتی»، «دی‌ان‌ای جنینی غیرسلولی» (cffDNA) و روش‌های دیگر انجام می‌شود.

 

تشخیص حامل‌ها

افرادی که احتمال می‌رود حاملِ ژن معیوب باشند و در نتیجه فرزندان بیمار در آینده به دنیا بیاورند، می‌توانند با انجام یک آزمایش خون، وضعیت خود را از لحاظ حامل بودن یا نبودن بررسی کنند. «انجمن متخصصان زنان و زایمان آمریکا» توصیه می‌کند همه افرادی که تصمیم دارند در آینده بچه‌دار شوند، این آزمایش را انجام دهند.

 

غربالگری عادی

انجامِ غربالگری روتین مورد بحث و جدل است که علت آن هزینه آزمایش‌های ژنتیکی و شدت بیماری است. برخی پژوهش‌گران می‌گویند که انجام غربالگری در جمعیت عادی، مقرون به صرفه نیست و این موضوع از صرفِ حدود 5 میلیون دلار در ایالات متحده آمریکا در سال 2009 میلادی جلوگیری کرد. برخی دیگر می‌گویند این بیماری، شرایط لازم برای انجام یک چنین غربالگری‌هایی را دارد و باید برای تمامی زوج‌ها انجام شود.


علائم بیماری آتروفی عضلانی نخاعی

علام بیماری بر حسب نوع آن، مرحله درگیری و فاکتورهای شخصی بسیار متفاوت است و ممکن است شامل موارد زیر باشد:

  •     کاهش یا فقدان رفلکس، به‌ویژه در دست و پاها
  •     ضعف عضلانی، تونوس ماهیچه‌ایِ ضعیف، سستی و شُل‌بودن
  •     عدم توانایی در رسیدن به معیارهای طبیعی رشد و تکامل، اشکال در نشستن/ایستادن/راه‌رفتن
  •     در کودکان خردسال: اتخاذ وضعیت قورباغه‌ای هنگام نشستن (ران‌ها به طرفین باز، و زانوها خم)
  •     از دست رفتنِ قدرت ماهیچه‌های تنفسی: سرفه شُل، گریه ضعیف (نوزادان)، تجمع ترشحات در گلو و ریه، دیسترس تنفسی (تنفس سخت و با زحمتِ فراوان انجام می‌شود)
  •     بالاتنه ناقوس‌مانند (که علتش استفاده انحصاری از عضلات شکم برای تنفس است) در انواعِ خفیف‌تر بیماری SMA
  •     لرزش خفیف و موزون در زبان
  •     اشکال در مکیدن و قورت‌دادن، دیسفاژی و تغذیه ناکافی و کم

نحوه درمان آتروفی عضلانی نخاعی

داروی نوسی‌نِرسن (با نام تجاریِ اسپین‌رازا) تنها دارویی است که برای درمان آتروفی عضلانی نخاعی تأیید شده‌است. این دارو یک اولیگونوکلئوتید آنتی‌سنس تغییریافته فسفوروتیوئات 2’-O-متوکسی‌اتیل است که ملکولِ خاموش‌گرِ پیرایشی N1 اینترونی را هدف قرار می‌دهد و از طریق تزریق بداخل کانال نخاعی، مستقیماً به دستگاه عصبی مرکزی وارد می‌شود. نوسی‌نِرسن در دسامبر 2016 توسط سازمان غذا و دارو آمریکا مورد پذیرش واقع شد و نخستین داروی تأیید شده برای درمان این بیماری محسوب می‌شود. کمیسیون اروپا هم آن را در ژوئن 2017 پذیرفت.

 

مراقبت‌ها و مدیریت بیماری SMA

مدیریت بالینی بیماری بر حسب نوع آن و شدت علائم متفاوت است. نوع شدید بیماری (انواع صفر و یک) بیشترین میزانِ ضعف عضلانی را دارا بوده و نیارمند مداخلات فوری درمانی هستند. نوع 4 بیماری (نوع بالغین) از همه خفیف‌تر است و ممکن است تا مدت‌ها، نیازمند اقدام بخصوصی نباشند.

 

مراقبت تنفسی

دستگاه تنفس شایعترین دستگاهی از بدن مبتلایان است که گرفتار شده و دچار عوارض می‌شود و در انواع صفر، 1 و 2 آن، ممکن است منجر به مرگ شود. نوع 3 بیماری خیلی بندرت ممکن است عوارض تنفسی داشته باشند. علت بروز این عوارض، ضعف در ماهیچه‌های میان‌دنده‌ای به‌دلیل فقدان تحریکِ عصبیِ کافی است. دیافراگم کمتر از ماهیچه‌های میان‌دنده‌ای درگیر می‌شود. این عضلات در اثر ابتلا به بیماری، دیگر هرگز آن کارایی قبلی را در انجام وظایف تنفسی و سرفه نخواهند داشت. در نتیجه عملِ تنفس مشکل می‌شود و نه تنها خطر اکسیژن‌رسانی ناکافی وجود دارد، بلکه ترشح‌های مجاری تنفسی نیز به‌خوبی تخلیه نمی‌شوند. این مسائل در هنگام خواب که ماهیچه‌ها در حالت استراحت هستند، تشدید می‌شود. ماهیچه‌های بلع در حلق هم ممکن است مبتلا شده و منجر به آسپیراسیون ریوی می‌شود که در کنار تضعیف سرفه‌ها، احتمالِ ابتلا به عفونت و سینه‌پهلو را افزایش می‌دهد. به حرکت درآوردنِ ترشحات ریوی و تخلیه آنها، مستلزم انجام فیزیوتراپی تنفسی به‌صورت دستی و مکانیکی، تخلیه وضعیتی و دستگاه‌های کمک به سرفه (دستی، مکانیکی) است. جهت کمک به تنفس بیماران، «تهویه غیرتهاجمی تنفسی» (BiPAP) و در موارد شدید بیماری، «تراکستومی» انجام می‌شود که هر دو روش، طولِ عمر بیمار را به میزان قابل توجهی، افزایش می‌دهند؛ اگرچه یک عارضه «تراکستومی» آن است که از ظهور و نموِ «تکلم» جلوگیری می‌کند.

 

تغذیه

انواع شدید بیماری، احتمال بیشتری دارد که دچار عوارض تغذیه‌ای شوند. برخی از این عوارض عبارتند از: اشکال در غذاخوردن، باز کردن دهان، جویدن و بلع. نوزادان مبتلا به این عوارض، در معرضِ سوءتغذیه، توقف رشد طبیعی و آسپیراسیون ریوی هستند. سایر مشکلات تغذیه‌ای، به‌ویژه در آنهایی که تحرک ندارند، شاملِ «عدم عبور به‌موقع غذا از معده»، بازگشت اسید به مری، یبوست، استفراغ و نفخ است. به همین دلیل، در نوع 1 بیماری و همچنین فرم‌های شدیدِ نوع 2، کارگذاری لوله‌تغذیه معده‌ای و جراحی گاستروستومی ضرورت می‌یابد. علاوه بر این‌ها، اختلالات متابولیک در این بیماری، بتا اکسیداسیونِ اسیدهای چرب در ماهیچه‌ها را مختل کرده و ارگانیک اسیدوری را در پی دارد که در نهایت، به ماهیچه‌ها آسیب می‌رساند، به‌خصوص هنگامی که بیمار ناشتاست و غذایی نخورده‌است. توصیه می‌شود که بیماران مبتلا به آتروفی عضلانی نخاعی و به‌ویژه انواع شدید آن، مصرف چربی را کاهش داده و از گرسنه‌ماندنِ طولانی‌مدت بر حذر باشند. (و حتی نسبت به افراد سالم، چند وعده بیشتر غذا بخورند) و غذاهای نرم‌تری نیز بخورند تا خطر آسپیراسیون ریوی کمتر شود. در مواقع بیماری حاد، به‌خصوص در خردسالان، مشکلات تغذیه‌ای پیش از بقیه، آغاز شده یا ممکن است عوارض دیگر نظیر آسپیراسیون ریوی را تشدید کند.

 

ارتوپدی

مشکلات اسکلتی گوناگونی که در اثر ضعف ماهیچه‌ای در این بیماران ایجاد می‌شوند عبارتند از: مفاصلِ سفت با کاهش دامنه حرکتی، دررفتگی لگن خاصره، بدشکلی و انحراف ستون فقرات، پوکی استخوان، درد و افزایش احتمال شکستگی استخوانی. ضعف در عضلاتی که در حالت عادی موجب ثبات مفاصلی همچون ستون مهره‌ها می‌شود، منجر به بروز گوژپشتی یا کژپشتی و انقباض موضعی مفاصل می‌شود. عملِ جوش دادن مهره‌ها گاهی در انواع 1 و 2 بیماری و زمانی که کودکان به سن 8 تا 10 سالگی رسیدند، جهت تخفیف فشار بر روی ستون فقرات و کمک به عمل تنفس ضرورت می‌یابد. علاوه‌برآن، در بیماران بی‌تحرک، استفاده از دستگاه‌های تغییردهنده وضعیت بدن، نرمش‌های حرکتی و تقویت استخوان‌ها از موارد مهمی هستند که در کاهش عوارض جانبی بیماری مؤثرند. فیزیوتراپی و کاردرمانی ممکن است در مبتلایان به این بیماری اثراتِ سودمندِ قابل توجهی داشته باشد.

 

حمایت‌های حرکتی

اُرتزها در حمایت‌های بدنی و کمک به راه‌رفتن مؤثرند. به‌عنوان نمونه، از ارتزهای مچ پا (AFO)، جهت تثبیت وضعیت پا و کمک به گام‌برداشتن و از ارتزهای سینه‌ای-کمری-خاجی (TLSO) جهت ثبات وضعیتِ بالاتنه استفاده می‌شود. فناوری‌های یاری‌رسان در مدیریت وضعیت تحرک بیماران و فعالیت‌های روزمره آن‌ها کمک شایانی می‌کند و کیفیت زندگی‌شان را بهبود می‌بخشند.

 

قلب

گرچه وضعیت قلبی بیماران چندان نگران‌کننده نیست، اما برخی پژوهش‌ها حاکی از ارتباط این بیماری، با برخی از عوارض قلبی است.

 

سلامت ذهنی

کودکان مبتلا به آتروفی عضلانی نخاعی نه‌تنها تفاوتی از لحاظ رفتاری با افراد سالم ندارند، بلکه تکامل شناختی‌شان سریع‌تر رخ داده و در برخی از جنبه‌های هوش، بالاتر از میانگین جامعه هستند. علی‌رغم ناتوانی‌های بدنی‌شان، این بیماران میزان رضایت بیشتری از زندگی را ابراز کرده‌اند.

مراقبت‌های تسکینی در این بیماران، طی «بیانیه مشترک جهت استاندارسازی مراقب در آتروفی عضلانی نخاعی» تبیین شده و تبعیت از آن در سرتاسر جهان توصیه می‌گردد.

 

منبع : ویکی پدیا


نام های دیگر آتروفی عضلانی نخاعی - SMA

Spinal muscular atrophy

صبــر کنید