کودک ADHD-دکتر علی اصغر سرائی روانشناس کودک

بیش فعالی / نقص توجه یا adhd چیست؟

 

بیماری نقص توجه/بیش فعالی (attention deficit hyperactivity disorder adhd) نوعی اختلال عصبی رشدی است که ممکن است به شکل های مختلف ظاهر شود. علائم اصلی آن همانطور که از نام آن پیداست، نداشتن توجه و تمرکز، بروز رفتارهای نامناسب بدون در نظر داشتن عواقب آن و تکانش گری (impulsiveness) می باشد. البته علاوه بر علائم فوق، بسته به نوع این اختلال، این کودکان ممکن است در برنامه ریزی، تصمیم گیری، درک زمان و تفکر دچار مشکل شوند. تخمین زده می شود که بیش از 5 درصد کودکان از این ناهنجاری رنج می برند و میزان پسران مبتلا حدود دو برابر دختران است.

بقه بندی اختلال نقص توجه/ بیش فعالی

بیش فعالی دارای سه زیرگروه:

کم توجه ( 1/45 درصد از بیماران )

بیش فعال- تکانشگر ( 0/21 درصد از بیماران )

ترکیبی یا مرکب ( 0/34 درصد از بیماران ) می باشد.

 

سبب شناسی :

تعامل پیچیده عوامل زنتیک،اسیب مغزی در ایجاد ان دخالت دارد .

عوامل ژنتیک : یک بررسی بر روی دو قلوها نشان دهنده یک مولفه ارثی در adhd هستند وبراورد وراثت پذیری ان نیز بین هفتاد تا هشتاد درصد است .

عوامل زیستی- عصبی :بررسی های مربوط به ساختار مغزی نشان داده اند که نواحی دوپامین مغز نظیر هسته دومی ،گلوبوس پالیدوس وقطعه پیشانی در کودکان مبتلا بهadhd کوچکتر است.

تغییر در سطوح عصب رسانه ها نیز گزارش شده است مثلا سیستم نورادرنرژیک محیطی ممکن است در این اختلال دخیل باشد.

عوامل مربوط به پیش از تولد و هنگام تولد : شامل وزن پایین در هنگام تولد که میتواند در اینده تحت تاثیر محبت مادرانه تعدیل شود سایر عوارض مرتبط با زمان زایمان و نیز استفاده مادر از موادی مثل تنباکو و الکل نیز پیشبینی کننده adhd  هستند .

سموم محیطی : فاینگلد این سخن را پیش کشید که مواد افزودنی ورنگ های مصنوعی در غذاها باعث به هم ریختن دستگاه عصبی مرکزی در کودکانی میشود که فزونکاری دارند وبرای این قبیل کودکان یک رژیم غذایی عاری از این مواد را تجوبز میکنند که البته شواهد محدودی برای این موضوع وجود دارد.

برخی شواهد حاکی از ان است که سطوح بالای سرب در خون میتواند در حد اندک با نشانه های فزونکاری و مشکلات توجه ارتباط داشته باشند.

نیکوتین به ویژه مصرف دخانیات در مادر یکی از سموم محیطی است که ممکن است در تکوین adhd نقش داشته باشند .زیرا مواجه طولانی مدت با نیکوتین باعث افزایش ازاد شدن دوپامین در مغز و فزونکاری میشود همچنین ترک نیکوتین با کاهش ازاد سازی دوپامین در مغز وتحریک پذیری ارتباط دارد .

عوامل رشدی : تحقیقات نشان داده داغست که نرخ شیوع در کودکان زودرس بیشتر است اسیب به مغزنوزاد در اثر عفونت ، التهاب ،تروما در بعضی کیس ها ممکن است جزء عوامل سهیم در ظهور سمپتوم های adhd باشد.

علت های سایکولوژیک adhd :

_ تعامل والد – فرزند : نظریه های سایکودینامیک درباره ی adhd به نقشاحتمالی تربیت ناکارامد و غلط فرزندان اشاره کرده اند به عقیده بتل هایم والدین سختگیر از رفتار های اخلال گرانه و بیش فعالی فرزندان خسته میشوند و صبر خود را از دست میدهند و به همین علت در تربیت انها بیشتر سختگیری میکنند و باعث افزایش لجبازی و نافرمانی انها میشوند .

_نقص نظریه ذهن : کودکان مبتلا به adhd نقص در نظریه ذهن دارند نظریه ذهن یعنی توانایی درک حالات ذهنی خود و دیگران یا همان ذهن خوانی را ندارند و کشف این مسئله اسان است زیرا این کودکان در مقابل همسالان و اعضای خانواده تقریبا همیشه به شیوه ای اشتباه و نامناسب واکنش نشان میدهند.

عوامل اجتماعی روانی : این عوامل هم ممکن است در بروز adhd تاثیر داشته باشند مثل کودکانی که در پرورشگاه نگهداری میشوند به ذلیل محرومیت های هیجانی طولانی مدت ممکن است خیلی پرتحرک و کم توجه باشند .

نشانه ها و ملاک های تشخیصی

توجه: نشانه های ذکر شده؛ صرفا جلوه ی رفتار نافرمانی، لجبازی، خصومت یا ناتوانی در درک کردن تکالیف و دستورالعمل ها نیستند.

1. الگوی مداوم بی توجهی و یا بیش فعالی – تکانشگری که در عملکرد یا رشد، خلال ایجاد می کند. به صورتی که با (1) و یا (2) مشخص می شود:

 

1. بی توجهی: شش نشانه زیر ( یا بیشتر )، حداقل به مدت 6 ماه ، تا حدی ادامه یابند که با سطح رشد، ناهماهنگ هستند و بر فعالیت های اجتماعی و تحصیلی/ شغلی، تاثیر منفی می گذارند:

1. اغلب نمی توانند به جزئیات، توجه دقیق کنند یا در تکالیف درسی، در محل کار یا هنگام فعالیت های دیگر، اشتباهات ناشی از بی دقتی و عدم تمرکز دارند. ( مثلا جزئیات را نادیده میی گیرند یا از دست می دهند و کارهایشان بی دقت است. )
2. اغلب در حفظ کردن توجه در تکالیف یا فعالیت های بازی مشکل دارند. ( مثلا در متمرکز ماندن هنگام سخنرانی ها، گفتگوها یا روخوانی طولانی، مشکل دارند. )
3. اغلب به نظر می رسد که وقتی مستقیما با او صحبت می شود، گوش نمی دهد. ( مثلا به نظر می رسد که ذهن او جای دیگر است حنی در غیاب هرگونه عامل حواس پرتی واضح. )
4. اغلب دستورالعمل ها را دنبال نمی کند و نمی تواند تکالیف درسی، کارهای عادی و روزمره یا وظایف خود در محل کار را تکمیل کند. ( مثلا تکالیف را شروع می کند اما به سرعت تمرکز خود را از دست می دهد و به سرعت از موضوع اصلی، منحرف می شود. نمی تواند ذهن و افکار خود را مدیریت کند. آشفته و نابسامان است و مدیریت زمان نیز ندارد.)
5. اغلب از پرداختن به تکالیفی که نیاز به تلاش ذهنی مداوم دارد اجتناب می کند، از آن ها بیزار است و مایل به انجام اینگونه فعالیت ها نیست و اغلب در سازمان دادن به فعالیت ها و تکالیف، مشکل دارد.
6. اغلب لوازم و وسایل مربوط به تکالیف و فعالیت ها را گم می کند. ( مثل لوازم مدرسه، مدادها، کتاب ها، ابزار، کیف ها، کلیدها، عینک ها، جوراب ها، تلفن موبایل. )
7. اغلب محرک های نامربوط، به راحتی حواس او را پررت می کند. (درمورد نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان، می تواند افکار نامربوط نیز باشد. )
8. اغلب در فعالیت های روزمره، فراموش کار و یا سهل انگار است. ( مثل انجام فعالیت ها و کارهای روزمره، در پی فرمان  خواسته ی کسی رفتن. درمورد نوجوانان بزرگتر و بزرگسالان: جواب دادن به تلفن و پیام ها، پرداختن صورتحساب ها، سر قرار حاضر شدن )

 

2. بیش فعالی و تکانشگری : شش نشانه ی زیر ( یا تعداد بیشتر ) حداقل به مدت 6 ماه، ادامه می یابند که با سطح رشد، ناهماهنگ هستند و بر فعالیت های اجتماعی و تحصیلی/ شغلی، مستقیما تاثیر منفی می گذارند:

1. اغلب دست و پاها، بی قرارند و در صندلی خود، وول می خورند.
2. در موقعیت هایی که نشسته ماندن، انتظار می رود؛ اغلب صندلی خود را ترک می کنند. ( مثلا محل خود را در کلاس، اداره، محیط کار یا موقعیت های دیگری که باقی ماندن در محل، ضروری است ترک می کنند. )
3. اغلب در موقعیت ها و مکان های نامناسب، می دود و یا از چیزها بالا می رود. ( در نواجوانان و بزرگسالان ممکن است فقط به احساس بی قراری، محدود باشد. )
4. اغلب نمی توانند ساکت و بی تحرک ، بازی کنند یا به فعالیت های اوقات فراغت بپردازند.
5. اغلب در حال جنب و جوش است و طوری عمل می کند که گویی موتوری او را به حرکت وا می دارد. ( مثلا نمی تواند برای مدت طولانی، آرام باشد یا از آرام بودن، ناراحت است. مثل زمانی که در جلسه ای مهم است، امکان دارد دیگران حس کنند او بی قرار و نا آرام است یه به سختی می توان همراه و پا به پای او رفت. )
6. اغلب بیش از اندازه صحبت می کند.
7. قبل از اینکه سوال و یا سخنی، کامل شده باشد، پاسخ را از دهان می پراند. ( مثلا صحبت افراد را قطع می کند و خودش جملات آن ها را کامل می کند و نمی تواند در گفتگو، منتظر نوبت بماند.
8. اغلب منتظر نوبت ماندن و در صف بودن برایش دشوار است.
1. اغلب مزاحم دیگران می شود. ( برای مثال، وسط گفتگوها، بازی ها و یا فعالیت ها می پرد. ممکن است از اوازم دیگران بدون اجازه گرفتن، استفاده کند. درمورد نوجوانان و بزرگسالان، امکان دارد مزاحم خلوت و یا کار دیگران شود. )

 

2. چند نشانه ی بی توجهی یا بیش فعالی- تکانشگری قبل از 12 سالگی وجود دارند.
3. چند نشانه ی بی توجهی یا بیش فعالی- تکانشگری، در دو موقعیت یا بیشتر وجود دارند. ( مثلا در خانه، مدرسه، محل کار، با دوستان یا خویشاوندان و در فعالیت های دیگر.)
4. دلیل روشنی وجود دارد مبنی بر اینکه نشانه ها بر عملکرد اجتماعی، تحصیلی و شغلی؛ اخلال ایجاد می کند یا کیفیت آن ها را کاهش می دهد.
5. نشانه ها منحصرا در طول دوره ی اسکیزوفرنی یا اختلالات روان پریشی دیگر، روی نمی دهند و اختلال روانی دیگری مثل ( اختلال خلقی و اضطرابی، اختلال تجزیه ای، اختلال شخصیت، مسمومیت و ترک مواد) آن را بهتر، توجیه نمی کند.

 

انواع درمان برای اختلال نقص توجه/ بیش فعالی

درمان دارویی

پژوهش های مختلف، استفاده از دارو را در کاهش نشانه های اصلی اختلال نقص توجه/ بیش فعالی، موثر دانسته اند. ( بونتسرا و همکاران. 2005). شایع ترین و پرکاربردترین درمان دارویی برای این اختلال، استفاده از داروهای محرک سیستم عصبی مرکزی است و از بین داروهای محرک، متیل فنیدات ( ریتالین ) بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد. ریتالین، موجب کاهش مشکلات اجتماعی، تحصیلی/ شغلی فرد مبتلا می شود، به افزایش کیفیت زندگی افراد مبتلا و خانواده هایشان، بهبود هیجانات و بروز رفتارهای مناسب تر در آن ها، کمک می کند. ( ونس و همکاران. 2007). اما استفاده از داروها نمی تواند همواره مفید باشد زیرا این روش درمانی برای همه افراد، اثربخش نیست و در واقع همه ی افراد مبتلا، به این داروها و این روش درمانی، به یک اندازه؛ پاسخ مثبت نشان نمی دهند. به علاوه، مصرف این داروها، عوارض و اثرات جانبی به همراه دارد و تاثیر آن نیز کوتاه مدت است. ( دپائول، بارکلی و مک موری. 1991). همچنین مصرف دارو به تنهایی، به ندرت می تواند نیازهای درمانی این افراد را به طور کامل، برآورده کند. بنابراین، لازم است درمان های دارویی با مداخلات روان شناختی همراه شوند. ( داگرا و ویراراگاون. 1994. به نقل از اسمیت نیون، اندرسون و گادبر. 2002)

مداخلات روان شناختی

در درمان کودک مبتلا به اختلال نقص توجه/ بیش فعالی، اگر مداخلات دارویی با مصرف کم و دز پایین دارو با مداخلات رفتاری و روان شناختی ترکیب شوند، اثرات مشابهی با استفاده زیاد از داروها به تنهایی دارد. ( فابیانو و همکاران. 2007)

آموزش رفتاری والدین و مداخلات رفتاری در مدرسه و یا محل کار، راهبردهای درمانی غیردارویی هستند که از پشتوانه ی تجربی محکمی برخوردار هستند و به افزایش خود نظارتی کودک، کمک می کنند. هنگامی که شدت نابهنجاری های رفتاری کودک، خفیف باشد و یا والدین و مراقبان کودک، مخالف استفاده از درمان های دارویی باشند، مداخلات روان شناختی به خصوص درمان های رفتاری، به عنوان اولین مداخله در نظر گرفته می شوند. ( راجی و کرونیک. 2006)

در برنامه های مربوط به آموزش والدین، مهارت هایی برای تقویت مثبت، طراحی قوانین و مقررات برای نحوه رفتار کردن در خانه و مدرسه ، استفاده از روش های تنبیه ( جریمه و محرومیت های موقتی و...) به والدین آموزش داده می شود. آموزش و آگاهی والدین درباره کودک شان و اختلال او، در کاهش نشانه های بی توجهی و بیش فعالی، نقش بسزایی دارد. ( سونوگا. بارک و همکاران. 2001).

مداخلات مدرسه محور، شامل مداخلات تحصیلی و رفتاری مرتبط است. در مداخلات تحصیلی، تلاش می شود، مدت و شدت دشواری تکالیفی که به دانش آموزان مبتلا به این اختلال داده می شود، با دامنه توجه و سطح توانایی شان منطبق باشد تا کمتر ناکام و سرخورده شوند و احساس خودکارآمدی و عزت نفس و همچنین انگیزه شان برای انجام فعالیت ها، افزایش یابد. چنانچه آموزش به این افراد، توسط همسالانی که وضعیت تحصیلی و مهارت های رفتاری بهتری دارند در مقایسه با دانش آموزان مبتلا به این اختلال، صورت گیرد؛ دستیابی به اهداف رفتاری و تحصیلی، تسهیل می یابد. ( دوپائول و همکاران. 1991). از آنجایی که افزایش سطح تازگی و جذابیت یک تکلیف، موجب افزایش توجه و کاهش بیش فعالی این دانش آموزان می شود، معلمان می توانند مواد درسی را با استفاده از کاغذهای رنگی روشن، انیمیشن و فیلم و حتی تغییر آهنگ و تکیه صدا ارائه دهند. همچنین معلمان می توانند با استفاده از نشانه های دیداری، زمینه ی مرور قواعد کلاس و مدرسه، توجه انتخابی و پایدار دانش آموزان را فراهم کنند و به کاهش نشانه های بیش فعالی و تکانشگری، کمک کنند. ( زنتال، 2005)

استفاده از کارت گزارش روزانه که در ابتدا به صورت روزانه و سپس به هفتگی و ماهانه است، شکل دیگری از مداخلات روان شناختی است که به صورت گسترده ای مورد استفاده قرار می گیرد. در این روش، معلم روی یک کارت؛ درمورد اهداف رفتاری و تحصیلی مشخص شده در فواصل زمانی از قبل تعیین شده، گزارش می دهد و دانش آموز، هر روز، کارت گزارش معلم را به خانه می برد و والدین بر اساس گزارش معلم درمورد عملکردش، پاداش های از قبل تعیین شده ای را به کودک می دهند. ( بروک، جمرسون و هنسن. 2009)

والدین و معلمان باید در زمینه ی آموزش آداب و مهارت های اجتماعی مناسب به دانش آموزان مبتلا به این اختلال، بسیار صبور باشند زیرا یادگیری این مهارت ها توسط این کودکان، فررایندی طولانی است و باید زنجیره ای از مهارت های اجتماعی که لازمه ی برقراری تعاملات مثبت و سازنده با دیگران است مثل تماس چشمی، احترام به حقوق خود و دیگران، شروع مکالمه و سایر مهارت های اجتماعی مورد نیاز با اتفاده از تقویت و تحسین، تمرین، بازی نقش، پاداش دادن و...به این کودکان و دانش آموزان، آموخته شود. ( راپاپورت. 2009). تعدادی از مطالعات نشان داده اند که بکارگیری ترکیبی از درمان های گفته شده، کارایی بیشتری از دارودرمانی یا رفتاردرمانی به تنهایی، دارد. ( ولز و همکاران. 2000)