بنا به تعریف به برگشت ادرار از مثانه به حالب و توانائی بالقوه آن در ورود به داخل بافت یا پارانشیم کلیه برگشت ادراری یا ریفلاکس وزیکویورترال (Vesicoureteral reflux (VUR اطلاق می شود.
برگشت ادرار از یک طرف بدلیل فشار بسیار زیادی که از ناحیه مثانه در حین ادرار کردن کودک به لگنچه کلیه و مجاری جمع کننده ادرار و توبول های کلیه ( لوله های ادراری) وارد می کند، و از طرف دیگر به لحاظ انتقال باکتری ها از مثانه به کلیه ها و در نتیجه افزایش میزان ابتلای سیستم ادراری به عفونت ، نقش عمده ای را در بروز پیلونفریت یا عفونت پارانشیم یا بافت کلیه و پیدایش آسیب ماندگار در نسج کلیه ( اسکار ) برعهده دارد.
همراه شدن عفونت در برگشت ادراری تشخیص داده نشده ممکن است در دراز مدت تاثیرات ناخوشایندی روی عملکرد کلیه و سلامتی بیمار داشته باشد. برخی شیرخواران و کودکان مبتلا به ریفلاکس یا برگشت ادراری احتمال دارد در معرض افزایش موارد ابتلا به پیلونفریت یا عفونت بافت کلیه ، پرفشاری خون ، پروتئین اوری ( دفع پروتئین در ادرار) نارسائی رشد و سیر بیماری بطرف بیماری پیشرفته کلیه قرار گیرند. البته برحسب شدت و درجه ریفلاکس اثرات آن دربیماران یکسان نخواهد بود. در برخی مبتلایان وجود زمینه ژنتیکی می تواند نقش تاثیر گذاری در بروز آسیب در بافت یا پارانشیم کلیه داشته باشد. درارزیابی و درمان کودکان مبتلا به برگشت ادراری علاوه بر توجه به فرایند برطرف شدن ریفلاکس ، انجام برخی اقدامات درمانی با هدف جلوگیری از پیدایش عفونت دستگاه ادراری و حفظ سلامتی کلیه نیز می بایستی مد نظر قرار گیرد.
بنا به تعریف به برگشت ادرار از مثانه به حالب و توانائی بالقوه آن در ورود به داخل بافت یا پارانشیم کلیه برگشت ادراری یا ریفلاکس وزیکویورترال (vesicoureteral reflux (vur اطلاق می شود.
برگشت ادرار از یک طرف بدلیل فشار بسیار زیادی که از ناحیه مثانه در حین ادرار کردن کودک به لگنچه کلیه و مجاری جمع کننده ادرار و توبول های کلیه ( لوله های ادراری) وارد می کند، و از طرف دیگر به لحاظ انتقال باکتری ها از مثانه به کلیه ها و در نتیجه افزایش میزان ابتلای سیستم ادراری به عفونت ، نقش عمده ای را در بروز پیلونفریت یا عفونت پارانشیم یا بافت کلیه و پیدایش آسیب ماندگار در نسج کلیه ( اسکار ) برعهده دارد.
همراه شدن عفونت در برگشت ادراری تشخیص داده نشده ممکن است در دراز مدت تاثیرات ناخوشایندی روی عملکرد کلیه و سلامتی بیمار داشته باشد. برخی شیرخواران و کودکان مبتلا به ریفلاکس یا برگشت ادراری احتمال دارد در معرض افزایش موارد ابتلا به پیلونفریت یا عفونت بافت کلیه ، پرفشاری خون ، پروتئین اوری ( دفع پروتئین در ادرار) نارسائی رشد و سیر بیماری بطرف بیماری پیشرفته کلیه قرار گیرند. البته برحسب شدت و درجه ریفلاکس اثرات آن دربیماران یکسان نخواهد بود. در برخی مبتلایان وجود زمینه ژنتیکی می تواند نقش تاثیر گذاری در بروز آسیب در بافت یا پارانشیم کلیه داشته باشد. درارزیابی و درمان کودکان مبتلا به برگشت ادراری علاوه بر توجه به فرایند برطرف شدن ریفلاکس ، انجام برخی اقدامات درمانی با هدف جلوگیری از پیدایش عفونت دستگاه ادراری و حفظ سلامتی کلیه نیز می بایستی مد نظر قرار گیرد.
آیا تجویز آنتی بیوتیک برای پیشگیری از بروز عفونت ادراری در کودکان مبتلا به برگشت ادراری می تواند کمک کننده باشد؟
در چند سال گذشته بر اساس نتایج برخی مطالعات ، نقش آنتی بیوتیک برای جلوگیری از ابتلا بیماران مبتلا به برگشت ادراری ، به عفونت دستگاه ادراری با پرسش ها و اما و اگر های متعددی روبرو شده است. اگر چه در سال های اخیر نتایج چندین بررسی در کودکان مبتلا به برگشت ادراری نشان داد که تجویز آنتی بیوتیک با مقادیر پیشگیری کننده قادر به کاهش عود عفونت ادراری در این گروه از بیماران نمی باشد، لیکن این مطالعات اشکالات و ایرادات قابل توجهی داشتند که پزشکان به استناد نتایج آن مطالعات، نمی توانستند به ضرس قاطع به این نتیجه برسند که تجویز آنتی بیوتیک برای پیشگیری از عود عفونت دستگاه ادراری بی فایده است.
به این خاطر انستیتوی ملی سلامت (national institutes of health (nih مطالعات آینده نگر وسیعی را بصورت کار آزمائی بالینی برای بررسی نقش آنتی بیوتیک در پیشگیری از عود عفونت ادراری در کودکان مبتلا به ریفلاکس یا برگشت ادراری برای پاسخ دادن به این سوالات در جهت روشن نمودن نقش آنتی بیوتیک در پیشگیری از عود عفونت ادراری طراحی نمود که برخی از آنها در حال حاضر در مرحله اجرا قرار دارد. در این رابطه نتیجه یکی از مطالعات که در سال 2014 میلادی طی 2 سال و بصورت کارآزمائی بالینی انجام شد، بیانگر کاهش موارد عود عفونت ادراری در %50 کودکان دریافت کننده آنتی بیوتیک با مقادیر پیشگیری کننده در مقایسه با کودکان مبتلا به برگشت ادراری و درمان شده با دارو نما (placebo) بود. اگر چه در این مطالعه میزان افزایش مقاومت داروئی در ارگانیسم های ایجاد کننده عفونت ادراری در گروه دریافت کننده آنتی بیوتیک بیشتر از گروه گیرنده دارونما ( placebo )بود ، لیکن این یافته ها تاثیری روی پی آمد بیماری نداشت. علاوه بر تجویز آنتی بیوتیک برای پیشگیری از عود عفونت ادراری ، در کودکانی که در سنین بعد از مرحله یادگیری از نحوه استفاده از سرویس بهداشتی (toilet training) قرار دارند ، اعمال مدیریت درمانی جدی در این گروه از بیماران ، از نظر کمک به اصلاح و برطرف نمودن اختلالات دفعی اعم از مشکلات گوارشی مثل کودکان مبتلا به یبوست و مشکلات ادراری مثل کودکانی که با تاخیر قابل توجه اقدام به تخلیه مثانه می کنند، می تواند نقش تاثیر گذار و با اهمیتی در کاهش و یا جلوگیری از عود عفونت ادراری داشته باشد. در کودکان قرارگرفته در سنین بالاتراز 2 تا 3 سال (سنین بعد از مرحله یادگیری از نحوه استفاده از سرویس بهداشتی ) و مبتلا به عفونت ادراری مکرر، برخی رفتارهای غیر عادی مثل نگهداری طولانی مدت ادرار در مثانه ، تخلیه ناکامل مثانه و یبوست ، نه تنها از یافته های خیلی شایع به شمارمی آید، بلکه اهمیت این فاکتورها درمساعد نمودن زمینه برای عود عفونت ادراری ممکن است از برگشت ادراری یا ریفلاکس هم بالاتر باشد.
توضیح اینکه در دوران بارداری مادر، میزان دفع ادرار جنین 30مرتبه در 24 ساعت می باشد. بعد از تولد و در دوره نوزادی ( تاپایان سن4 هفتگی) دفعات دفع ادرار به 20 مرتبه در شبانه روز کاهش می یابد. در سن یک تا دو سالگی موارد دفع ادرار کودک به حدود 10 تا 11 مرتبه در 24 ساعت تقلیل پیداکرده و در سنین4 تا 5 سالگی به حدود 6 تا 8 بار در شبانه روز می رسد. برخی کودکان در این سنین عادت دارند ساعت ها ادرار خود را در مثانه نگهداشته و راضی به تخلیه منظم مثانه نمی باشند و در نهایت 1 الی 2 بار در 24 ساعت آنهم با اصرار والدین اقدام به تخلیه مثانه می نمایند. این مشکل نیز در این گروه از کودکان در صورت عدم درمان مناسب زمینه را برای ابتلا کودک به عفونت ادراری مکرر فراهم خواهد ساخت.
برگشت ادراری برحسب شدت ریفلاکس به چند درجه تقسیم می شود ؟
سیستم بین المللی درجه بندی ریفلاکس ، برگشت ادراری را براساس میزان پرشدن حالب و درجه اتساع سیستم جمع کننده کلیه (لگنچه کلیه) و ظاهر شدن لگنچه کلیه و کالیس ها در تصویر برداری رادیوگرافیک از مثانه با ماده حاجب در زمان ادرار کردن ( سیستویورتروگرافی) را به پنج درجه تقسیم بندی نموده است .
برگشت ادراری درجه i : حالتی است که صعود ادرار از مثانه بطرف کلیه ها محدود به حالب یا میزراه بوده و اشکالی در لگنچه کلیه مشاهده نمی شود.
برگشت ادراری درجه ii: حالتی است که ادرارعلاوه بر حالب یا میزراه ، درداخل لگنچه کلیه و کالیس ها هم قابل مشاهده می باشد.
برگشت ادراری درجه iii : در این حالت علاوه بر، برگشت ادرار از مثانه به داخل حالب یا میزراه و لگنچه کلیه، یافته هائی به نفع اتساع خفیف حالب و سیستم جمع کننده کلیه (لگنچه کلیه) نیزدیده می شود.
برگشت ادراری درجه iv: در این وضعیت، همزمان با برگشت ادرار از مثانه به داخل حالب و لگنچه کلیه ، یافته ها در تصویربرداری رادیوگرافیک از مثانه (سیستویورتروگرافی) نشان دهنده اتساع حالب و سیستم جمع کننده کلیه (لگنچه کلیه) درحد متوسط می باشد.
برگشت ادراری درجه v: دراین وضعیت، علاوه بر، برگشت ادراراز مثانه به داخل حالب و لگنچه کلیه ، یافته ها در تصویربرداری بیانگر اتساع شدید لگنچه کلیه و پیچ درپیچ شدن حالب می باشد.
شیوع برگشت ادراری در نوزادان، شیرخواران ، کودکان سالم و گروه های در معرض
اگر چه میزان فراوانی برگشت ادراری در نوزادان سالم ، شیرخواران و کودکان بدون علامت، کمتر از %1گزارش شده است ، لیکن میزان آن در گرو های در معرض خطر بالا است. به عنوان مثال شیوع این ناهنجاری در مطالعات مختلف در خواهران و برادران کودکان مبتلا به برگشت ادراری بین %7/4 تا % 51 گزارش شده است. با توجه به اینکه خواهران و برادران علامت دار و بدون علامت کودکان مبتلا به ریفلاکس ادراری بالقوه در معرض ابتلا به عفونت دستگاه ادراری، آسیب بافت یا پارانشیم کلیه، پیدایش پرفشاری خون ، بیماری مزمن کلیه، دفع پروتئین از ادرار ، پرنوشی و پر ادراری و ... قرار دارند ، شناسائی این گروه ها و دیگر افراد در معرض خطر ، می تواند در تشخیص به موقع ریفلاکس ، درمان ، کاهش عوارض و یا پیشگیری از بروز آزردگی درکلیه ها کمک کننده باشد. بنابراین، بخش عمده ای ازاین کودکان لازم است قبل از ابتلا به عفونت ادراری و بروز آسیب دربافت یا پارانشیم کلیه از نظروجود ریفلاکس احتمالی مورد بررسی قرار گیرند.
گاهی سوال می شود که چه گروه هائی از شیرخواران و کودکان ممکن است دچار برگشت ادراری مخفی وبدون علامت باشند و چگونه می توان این ناهنجاری را در آنها قبل از، از دست رفتن فرصت شناسائی نمود.
در پاسخ به این سوال سعی می شود دراین بخش از بحث ریفلاکس، به گروهائی از شیر خواران و کودکانی که درمعرض ابتلا به برگشت ادراری به صورت مخفی و بدون علامت می باشند، اشاره نمود.
1. با توجه به بالا بودن شیوع برگشت ادراری درشیر خواران و کودکان مبتلا به عفونت ادراری تب دار، ضرورت دارد این گروه از کودکان ازنظرشناسائی ریفلاکس احتمالی پس از منفی شدن کشت ادرار، تحت غربالگری قرار گیرند. در برخی مطالعات شیوع برگشت ادراری در این گروه از کودکان بین %70 -30 گزارش شده است.
2. شیرخواران دارای سابقه اتساع لگنچه کلیه (هیدرونفروز) در دوران بارداری و قبل از تولد . با توجه به بالا بودن شیوع ریفلاکس ( %37-17) در این گروه از کودکان و پیدایش آسیب در بافت یا پارانشیم کلیه در حدود %30-20 این بیماران، لازم است این دسته از شیرخواران نیز ازنظر وجود برگشت ادراری احتمالی تحت غربالگری قرار گیرند. برگشت ادراری به عنوان پنجمین علت شایع نارسائی کلیه در کودکان و علت پیدایش نارسائی پیشرفته کلیه در%6 کودکان و نوجوانان ، دلیلی است برای شناسائی زود هنگام این ناهنجاری در این گروه از کودکان می باشد.
3. با توجه به بالا بودن شیوع ریفلاکس درخواهران و برادران ( siblings ) کودکان مبتلا به برگشت ادراری شناخته شده که میزان آن در مطالعات مختلف بین %51-25 گزارش شده ،ضرورت دارد این گروه از کودکان نیز از نظر ابتلا به برگشت ادراری احتمالی تحت غربالگری قرار گیرند .در این رابطه ، درمطالعه ای که ما در سال 2004 میلادی در مرکز طبی کودکان وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام دادیم و نتیجه آن در مجله pediatric nephrology به آدرسataei n, et al. screening for vesicoureteral reflux and renal scars in siblings of children with known reflux. pediatr nephrol. 2004 oct;19(10):1127-31 چاپ گردید ، شیوع برگشت ادراری در خواهران و برادران (siblings ) کودکان دارای سابقه برگشت ادراری ، %42/5 گزارش گردید که نشان دهنده شیوع بالای ریفلاکس دراین گروه از بیماران در ایران می باشد.
4. با توجه به انتقال ریفلاکس ادراری از والدین به فرزندان در %66 موارد، لازم است این دسته از شیرخواران و کودکان نیز ازنظر وجود برگشت ادراری احتمالی تحت غربالگری قرار گیرند.
به لحاظ دیده شدن برگشت ادراری در ارتباط با برخی شرایط دیگر مثل کودکان مبتلا به سیستم جمع کننده ادرار دوتائی یا حالب دوتائی ، وجود تنگی در محل اتصال لگنچه کلیه به حالب، مبتلایان به هیپوسپادیاس، در ابتلا به کلیه مولتی سیستیک دیسپلاستیک ، در کودکان دارای کلیه منفرد، در مبتلایان به کلیه نعل اسبی ، در اکتوپی کلیه ( قرار نداشتن یک کلیه در محل اصلی خود) و در کودکان مبتلا به عدم نزول بیضه ها می توان با انجام غربالگری نسبت به شناسائی برگشت ادراری احتمالی اقدام نمود ...
نظرات شما
نظرتون در مورد پست چرا شناسائی برگشت ادراری یا ریفلاکس وزیکویورترال در شیر خواران و کودکان از اهمیت ویژه ای برخوردار است؟ چی هست ؟