اهمیت فعالیت مثانه درذخیره ، تخلیه ادرارو مقابله با ...

اهمیت فعالیت مثانه به عنوان یک عضو مسئول ذخیره و تخلیه ادرار در مقابله با بی اختیاری ادراری در کودکان

مطالعه یورودینامیک یک روش تشخیصی نورویورولوژیک می باشد که برای بررسی فاکتور های فیزیولوژیک  و پاتولوژیک  دخیل در فرایند ذخیره (filling )  و تخلیه ادرار(voiding )  از مثانه بکار می رود( 1،2).  آشنائی با فیزیولوژی  مثانه  قبل از ورود به بحث   یورودینامیک  می تواند  در شناخت اجزا این مطالعه تشخیصی کمک کننده باشد . فعالیت مثانه به عنوان یک ارگان مسئول   ذخیره و تخلیه ادرار بگونه ای است که ضمن مقابله  با بی اختیاری ادراری  با تنظیم فشار مثانه به موازات  انباشته شدن ادرار ، مانع از  بروز هرگونه آسیب به پارانشیم کلیه ها می شود .

 مثانه دارای دو قسمت  عضله (detrusor)   و مجرا ی پروگسیمال ( اسفنکترها ) می باشد که بین این دو  در مراحل مختلف فعالیت مثانه  یک هماهنگی کامل وچود دارد.   بطور کلی فعالیت مثانه شامل دو فاز  دیاستول (static–reservation-filling) و سیستول (dynamic–maturation–voiding) می باشد.

در مرحله دیاستول عضلات دتروسور بصورت یک مخزن از نظر رزرو ادرار عمل می کند. در این فاز علیرغم فرایند پر شدن  مثانه از ادرار فشار آن در حد پائینی  حفظ  می شود . در این مرحله  قسمت پروگسیمال مجرا  دقیقاً همانند  یک اسفنکتر  عمل نموده واز خروخ ادرار ممانعت می نماید ( بصورت افزایش مقاومت مجرا   (Gaurding  Reflex) به موازات  افزایش حجم ادرار وبالا رفتن  فشار مثانه)(5). 

در فاز سیستول از یکطرف انقباض هماهنگ  عضلات دتروسور و از طرف دیگرکاهش قشار مجرا به کمترین حد ممکن  ، باعث خروج ادرار از مثانه شده و این فرایند تا تخلیه کامل این ارگان از ادرار تداوم می یابد ( 6). 

تمامی این مراحل با کنترل دقیق سیستم های عصبی  شامل دستگاه عصبی سوماتیک ، سمپاتیک ، پاراسمپاتیک  و مراکز عصبی فوقانی صورت می گیرد ( شکل 1).

شکل 1.  نحوه عمل سیستم های عصبی  سوماتیک، سمپاتیک، پاراسمپاتیک در فاز ذخیره و

نیز نقش مراکز عصبی فوقانی  در فازتخلیه مثانه

 

اشکال در هریک از  عوامل کنترل کننده  فرایند های عصبی – عضلانی  می تواند در بوجود آمدن  طیف وسیعی از  اختلالات مربوط به اختلال عملکرد دستگاه ادراری تحتانی  نقش داشته باشد. در هرنوع اختلال عملکرد دستگاه ادراری تحتانی  نکته قابل اهمیت  بدست آوردن  حداکثر اطلاعات از عملکرد   این بخش ازسیستم ادراری می باشد .

 

عود عفونت ادراری یا بی اختیاری ادراری  علت مراجعه  7% تا10%  کودکان سنین مدرسه به کلینیک های تخصصی می باشد. البته  در کودکان  مبتلا به برخی  مشکلات مادر زادی آشکار    Spina bifida  aperta  همانند مننگوسل و میلومننگوسل ، و ناهنجاری های مادرزادی مخفی مثل آژنزی نسبی  ساکرم ،Tethered  spinal cord     و دیسرافیسم  نخائی،  توجه به فانکشن  دستگاه ادراری تحتانی  و سیستم گوارشی می بایستی   در تمام طول عمر مورد توجه قرار گیرد.  .

 

این موضوع در مورد کودکان مبتلا به  اروپاتی انسدادی شدید  مثل ( Posterior urethral valve (PUV       یا یورتروسل های اکتوپیک و بزرگ  نیز مصداق خواهد داشت . 

 

 بطور کلی بهره گیری از مطالعات  یورودینامیک  ضمن کمک به شناخت  بیماری های عصبی  و عضلانی  مثانه و اسفنکترها  می تواند  در انجام اقدامات درمانی بجا و مناسب کمک کننده باشد.   

 

بر طبق تعریف انجمن بین المللی کنترل ادرار    International Continence Society  استفاده از  هر روش  برای اندازه گیری عملکرد سیستم ادراری تحتانی بخشی از مطالعه یورودینامیک تلقی می شود ( 7) .  بنابراین اطلاعات یورودینامیک  می تواند از منابع متعددی ( مثل  پرسش از نحوه ادرار کردن ،  معاینه فیزیکی ، موارد دفع ادرار و مدفوع در روز ، سونوگرافی استاتیک  و دینامیک سیستم ادراری تحتانی ، یوروفلومتری همراه با سونوگرافی از نظر اندازه گیری حجم ادرار باقی مانده در مثانه  ، سیستویورتروگرافی در زمان ادرار کردن  و مطالعات یورودینامیک بدست آید.
 

در گزارش دوم International Continence Society اندازه گیری عملکرد سیستم  گوارش  تحتانی نیز به این تعریف افزوده شده است (8).  مطالعات یورودینامیک از جمله  روش ها ی تهاجمی هستند  که در آن پس از ثبت فشار های مثانه و شکم در زمان پرشدن مثانه ، رابطه بین فشار مثانه و جریان ادرار در زمان خالی شدن مثانه مورد ارزیابی  قرار می گیرد .  ثبت این اطلاعات   با  تعبیه  یک کاتتر  در مثانه  و  کاتتر دیگر در رکتوم  برای اندازه گیری فشار داخل شکم  و چسباندن  الکترود های الکترومیوگرافیک  به پوست ناحیه پرینه برای اندازه گیری  فعالیت عضلات کف لگن  صورت می گیرد (شکل 2).

 

شکل 2   دیاگرام شماتیک سیستومتری در زمان ادرار کردن

        

در کودک مشکوک به VDپس از اینکه  به وجود اختلال در فاز پرشدن و یا خالی شدن پی بردیم بررسی  فاکتور های زمینه ای  و افتراق علل ارگانیک ( همانند مثانه نوروژنیک و آزردگی های  آناتومیکال)  از عوامل فانکشنال ،بدلیل متفاوت بودن  ترتیبات درمانی  در هر گروه ، اقدام مطلوبی خواهد بود .   

 بکمک پرسشنامه  Dysfunctional Voiding Symptom Survey   که در برخی مراکز اورولوژی کودکان  کاربرد دارد  با استفاده از 10 سوال قید شده در آن  که  شامل  پرسش هائی  در مورد  وجود مشکلاتی بشرح زیر می باشد

  1- بی اختیاری روزانه   ، 2- شدت بی اختیاری ، 3- عدم دفع  روزانه مدفوع  ،4-    زور زدن برای اجابت مزاج  ،  5- بهره گیری کودک  از مانورهای مختلف برای  حفظ  ادرار 6- Urgency یا فوریت برای  ادرار کردن  7- دفع ادرار به دفعات کم و حد اکثر سه بار در روز ،  8- زور زدن برای دفع ادرار ، 9-  دیزوری ، 10 – سابقه ناخوشایند در خانواده  مثل جدائی والدین و... ( 10)،

 

  می توان  وضعیت  ادرار کردن در کودک را  مورد ارزیابی قرار داد.  در این سیستم رتبه بندی  ، نمراتی بین صفر تا 3 برای هرسوال   درنظر گرفته می شود .حداکثر نمره  قابل اکتساب در این سیستم 30  می باشد .   در دختران نمره بالاتر از 6 و در پسران اسکور بیشتر از 9  به نفع VD  خواهد بود. در این اسکور بندی   بین  بالا  بودن  سطح  نمره اکتسابی  و  شدت اختلال در عملکرد مثانه رابطه معنی داری وجود دارد. در گرفتن شرح حال علاوه بر مد نظر قرار دادن  موارد  فوق  توجه به برخی پارامتر ها اشاره شده در زیر  می تواند  در هموار کردن راه برای رسیدن به به تشخیص VD  در کودک کمک کننده باشد .

 

 از این فاکتورها  می توان به موارد زیر اشاره نمود.   

1. عادات روده ای از نظر  موارد اجابت مزاج  ،  قوام مدفوع  و هرگونه  سابقه Fecal soiling .
2.    تاریخچه فامیلی ازلحاظ اختلالات کلیوی و یورولوژیک  منجمله  دیسفونکسیون  مثانه  و سن بدست آمدن کنترل مثانه در دیگر افراد خانواده .
3.   غربالگری از نظر وجود آنوکسی پریناتال یا عفونت مادر زادی و سابقه  بیماری در دوران نوزادی.
4. میزان مایعاتی که کودک در شبانه روز دریافت می دارد  .
5. سابقه مثبت عفونت ادراری و ریفلاکس وزیکویورترال در کودک .
6. سابقه مثبت  تاخیر در تکامل عصبی
7.  وجود بحران در خانواده و روابط بین  والدین .
8. سابفه    Toilet training   پر استرس  ، طولانی و به تاخیر افتاده  با توجه به اینکه   پر استرس  بودن و و مدت دار شدن فرایند  آموزش کنترل ادرار  می تواند حاکی از وجود بحران در روابط بین والدین و کودک باشد و اینکه  آیا سابقه ای از خشکی بستر پس از آموزش کنترل ادرار وجود داشته یا نه؟  با توجه به اینکه  در اختلالات آناتومیک سابقه خشک  بودن بستر پس از  فرایند  Toilet training منفی خواهد بود.

 

ثبت وضعیت دفع مدفوع و  ادرار برای سه روز متوالی از نظر  زمان و حجم  ادرار دفع شده در هر نوبت ،  زمان هر اپیزود بی اختیاری  ، میزان مایعات خورده شده ، زمان  هر اجابت مزاج و هر نوبت  Soiling مدفوع  می تواند  بعنوان یک سند عینی  در بدست آوردن الگوی ادرار کردن کودک  کمک کننده باشد.

 

معاینه فیزیکی :

در معاینه فیزیکی  متمرکز شدن  روی  شناسائی اختلالات نورولوژیک یا ارولوژیک  به شرح زیر کمک کننده خواهد بود.

1-  قسمت تحتانی ناحیه پشت  از نظر مشاهده برخی علائم پوستی قابل رویت در   دیسرافیسم نخاعی مخفی یا آژنزی ساکرال  مثل  وجود  Dimple پره ساکرال   ، توده مو ، لیپوما یا شکاف غیر قرینه گلوته آل

 2-     معاینه   عصبی  از نظر  ارزیابی قدرت عضلات اندام تحتانی  و وضعیت  رفلکس های وتری عمقی  ،  نحوه  راه رفتن،  حس ناحیه پرینه و آنال ، رفلکس پوستی مقعدی  و تون  رکتال.

3- معاینه دستگاه ژنیتال خارجی از نظر تنگی ما در پسران و چسبندگی لابیال در دختران .  توضیح اینکه  مشاهده هر گونه التهاب پوستی  یا قرمزی در این ناحیه   ممکن است علامتی از  نشت شدید ادراری  باشد .     

4- معاینه مقعد  با توجه به رابطه ای که در اغلب موارد  بین   یبوست و   VD  وجود دارد .   

 5- مشاهدد جریان ادرار در زمان ادرار کردن  از نظر آگاهی از وجود ،Hesitancy  یا دیر  شروع شدن جریان ادرار ،  دفع ادرار بصورت قطره قطره ، قطع شدن ادرار ، یا ضعیف بودن  جریان ادرار که همه این حالات علائم VD  تلقی می شوند.

  6-  توجه به برخی  علائم فیزیکی ناشی از کودک آزاری ، چرا که تظاهرات آن در این گروه از کودکان می تواند بصورت VD  باشد 

 

در ارزیابی این کودکان  در بیشتر موارد  پس ازگرفتن شرح حال ،  معاینه فیزیکی ،  انجام برخی تست های غیر تهاجمی کافی خواهد بود . در تست های آزمایشگاهی  در آزمایش کامل ادرار  پائین بودن وزن مخصوص ادرار  به نفع  وجود اختلال در قدرت تغلیظ کلیه  خواهد بود. همچنین انجام کشت ادرار  بدلیل بالا بودن ریسک عفونت ادراری در کودکان مبتلا به VD   ضرورت خواهد داشت .  در صورت  غیر نرمال بودن آزمایش ادرار بهتر است سطح کراتینین سرم از نظر بررسی میزان فیلتراسیون گلومرولی  اندازه گیری شود .    معهذا  دربرخی موارد  از نظر  تشخیص مشکلات زمینه ای  و تعیین مناست ترین خط مشی درمانی، لازم است ارزیابی های گسترده تری مثل  مطالعات تصویر برداری از سیستم ادراری ، اندازه گیری جریان ادرار و مطالعات یورودینامیک  انجام شود. همانگونه که اشاره گردید  وجود یک یا چند مورد از علائم ادراری زیر  شامل   افزایش دفعات ادرار کردن ، نیاز فوری به دفع ادرار  ، تاخیر در شروع ادرار   ، قطره قطره ادرار کردن  ،  استفاده از مانورهای نگهدارنده برای سرکوب فرایند ادرار کردن  ،  دفع غیر طبیعی ادرار  بصورت ضعیف بودن جریان ادرار یا  دفع ادرار بصورت منقطع ،  کمک گرفتن از عضلات شکم  برای خالی کردن  مثانه،  می تواند نشانه ای از  ابتلاء  کودک به VD  باشد. .در کودکان مبتلا به VD بهره گیری از  مجموع علائم و نشانه های بدست آمده در ارزیابی اولیه می تواند در شناسائی علل زمینه ای کمک کننده باشد.  

 

  علل عصبی

درکودکان مبتلا به ضایعات  نورولوژیک انجام  معاینات عصبی و ارزیابی های نورولوژیک بعدی  میتواند   در شناسائی  اتیولوژی  VD  تعیین کننده باشد .  

علل آناتومیک

در رابطه با اتیولوژی vd  در زمینه اختلالات  آناتومیک ضعیف بودن جریان ادرار در پسران میتواند به نفع تشخیص دریچه پیشابراه خلفی  یا puv  (شکل 3 ) ، یا سایر آنومالی ها ی تشخیص داده شده برحسب معاینه فیزیکی باشد.

شکل 3 - مجرای پیشابراه خلفی   که قبل از تولد تشخیص داده شده است

 

 در ارزیابی اولیه کودکان مبتلا به vd در اکثر موارد اتیولوژی نامشخص بوده  و در بیشتر موارد بر اساس تشخیص بالینی  و   بر حسب  نوع  vd  استفاده از روشهای  رفتار درمانی با هدف  باز توانی و باز پروری مثانه می تواند کمک کننده باشد.  در کودکان مبتلا به vd   با اتیولوژی دیسفانکشنال می توان به مواردی مثل  مثانه (voiding postponemen (vp یا  نگهداری طولانی مدت ادرار ، مثانه overactive  و   مثانه   underactive اشاره نمود.     

  علامت اصلی  مثانه overactive  فوریت در ادرار کردن می باشد . در  گروه vp معمولاً فراوانی دفع ادرار در کودک پائین بوده  ولی حجم ادرار دفع شده در هر نوبت بالا است.  این کودکان همانگونه که در بخش های قبلی اشاره گردید سعی میکنند با بکار بردن ماتور های نگهدارنده  زمان دفع ادرار از مثانه را  به تعویق  بیا ندازند ( شکل 4 )  .

 

شکل 4- یوروفلومتری همراه با الکترومیوگرافی در یک بیمار مبتلا به مثانه overactive  و فوریت در ادرار کردن

 

 

 

در کودکان مبتلا به مثانه   overactive  یافته ها نشان دهنده انقباضات غیر ارادی مثانه درفاز پرشدن بدلیل  فعالیت بیش از حد عضلات دتروسور  و افزایش  فشار مثانه  به مقادیری  بالاتراز 15 سانتیمتر  آب  (ho2)    می باشد.   این گروه از کودکان فاقد سایر  اختلالات ادراری بوده  و فعالیت اسفنکتر در هر دو فاز پر و خالی شدن مثانه  طبیعی بوده  و انقباضات عضلات دتروسور جدار مثانه نیز نرمال می باشد . 

 

مثانه  underactive

   در برخی از کودکان مبتلا به فرایند نگهداری طولانی مدت ادرار  voiding postponemen ، مثانه حالت  underactive پیدا کرده و انقباضات عضلات دتروسور  یا وجود نداشته ویا دچار ضعف می شود.  این کودکان سعی می کنند  با زور زدن ( مثل انجام مانور والسالوا ) مثانه را خالی نمایند . جریان ادرار اینها معمولاً ضعیف و منقطع می باشد ( شکل 5) .  در این بیماران عملکرد اسفنکتر در هر دو فاز پرشدن و خالی شدن مثانه نرمال می باشد.

 

شکل 5-   فاز ادرار کردن در یک بیمار  مبتلا به  underactive bladder  که تخلیه مثانه بر اساس   زور زدن ( مثل انجام مانور والسالوا ) صورت میگیرد.  

 

non-neurogenic dysfunctional voiding

این گروه از کودکان قادر به شل کردن اسفنکتر مجرا یا عضلات کف لگن  نمی باشند. مشکل اینها در اغلب موارد  با یبوست همراه بوده  که منجر به سندرم ِ dysfunctional elimination یا اختلال در دفع ادرار و مدفوع می شود .

ارزیابی های تکمیلی

  در ارزیابی های تکمیلی  تصویر برداری های یورولوژیک ، اندازه گیری جریان ادرار و مطالعات یورودینامیک می تواند  درتشخیص نوع گرفتاری یورولوژیک کمک کننده باشد .

ازیابی های تکمیلی  در کودکان مبتلا به vd در موارد زیر جایز شمرده می شود.

1. در مواردی که مشکوک به اختلالات آناتومیک یا نورولوژیک می باشیم
2.  در مواردی که پاسخ به رفتار درمانی منفی بوده و  ارزیابی بیشتر می تواند در تایید یا تغییر تشخیص بالینی  قبل از شروع درمان داروئی کمک کننده باشد.  
3. در مواردی که بی اختیاری ادراری بطور ثابت ادامه داشته باشد .  این حالت می تواند ناشی از یک مشکل ارگانیک مثل حالب اکتوپیک باشد.
4. در مواردی همراه با vd  کودک دچار عفونت دستگاه ادراری یا ریفلاکس وزیکویورترال باشد
5.  در مواردی که بدلیل پروتئین اوری یا افزایش سطح کراتینین سرم  مشکوک به آسیب پارانشیم کلیه هستیم .

  در این قسمت ضمن اشاره مختصر به اهمیت سونوگرافی، سیستویورتروگرام

 (voiding cystourethrogram (vcug و  (magnetic resonance imaging (mri  ، درکمک به تشخیص  مشکلات ارولوژیک کودکان مبتلا به vd    نقش   یوروفلومتری و تست یورودینامیک در این گروه از کودکان را نیز مورد  بحث و بررسی قرار خواهیم داد.  

 

سونوگرافی

  سونوگرافی یکی از رایج ترین مدالیته  های تصویری است که در ارزیابی کودکان مبتلا به vd  مورد استفاده قرار میکیرد.   از این مدالیته تصویری  می توان  در تشخیص آنومالی های آناتومیکال مثل هیدرونفروز در زمینه upjo یا ریفلاکس وزیکویورترال ،سیستم جمع کننده دوبلکس همراه با  حالب اکتوپیک  و اسکار کلیه استفاده نمود.   

 وجود بیش از 20 میلی لیتر ادرار در مثانه  در چند نوبت  سونوگرافی به نفع تخلیه ناکامل ادرار از مثانه می باشد (12،11 ). این حالت را می توان  در کودکان دچار مثانه  underactive یا dysfunctional voiding   مشاهده نمود . ضخامت جدار مثانه در حالت پر کمتر  از 3 میلیمتر  و در وضعیت خالی کمتر از 5 میلیمتر می باشد (13). افزایش  ضخامت جدار مثانه  نشان دهنده  وجود انسداد آناتومیکال  در قسمت خروجی مثانه مثل puv  و یا  اختلال فانکشنال در کودکان مبتلا به  non-neurogenic dysfunctional voiding  می باشد.  در یک مطالعه  شایع ترین  علت افزایش ضخامت جدار مثانه  در %92  کودکان مبتلا به vd ،  مثانه overactive  گزارش گردید  (14 ) .    

سیستویورتروگرام در زمان ادرار کردن یا  vcug  : از این مدالیته تصویری  بطور تیپیک  برای بررسی vd  استفاده نمی شود، لیکن کار برد آن  بیشتر  برای ارزیابی ریفلاکس، کسب اطلاعات از شکل  و ظرفیت   مثانه ،  وضعیت خالی شدن مثانه   و شناسائی puv  در پسران می باشد . گرافی ساده شکم که در زمان انجام vcug  گرفته می شود از نظر دادن برخی اطلاعات از آبنرمالیتی های استخوانی و یبوست کمک کننده خواهد بود .

 

      mri

درهر کودک با دیسفانکشن عصبی می توان از  mri ناحیه لومبوساکرال برای بررسی ضایعات عصبی مخفی  استفاده نمود.  در یک مطالعه  از 81 کودک مبتلا به vd   و مقاوم به درمان  و با معاینه فیزیکی نرمال ، %39  دارای یافته های پاتولوژیک در mri  بودند  ( 15 ).   درکودکانی که تخلیه مثانه ناکامل می باشد یا حس مثانه دچار اختلال شده  ، ضرورت دارد از نظر شناسائی اختلالات مربوط به طناب نخاعی تحت تصویر برداری از ناحیه لومبوساکرال با استفاده از  mri  انجام شود. یافته های یورودینامیک ثابت  همراه با نقص عصبی یکی دیکر از اندیکاسیون های انجام mri  در کودکان می باشد.        

 

یوروفلومتری

 اندازه گیری جریان ادرار (urinary flow measurement(ufm   یکی از روش های  معمول و قابل دسترس  برای بررسی بیماران مبتلا به vd  می باشد. با انجام یوروفلومتری   ضمن دستیابی به برخی  اطلاعات ارزنده    از وضعیت جریان ادرار که در اغلب موارد از نظر تشخیص علل زمینه ای کمک کننده می باشد ، در بیشتر موارد   نیازی به انجام  مطالعات  یورودینامیک تهاجمی نخواهد بود.  در این روش اطلاعات بدست آمده صرفاً مربوط به  فاز تخلیه مثانه می باشد . در یوروفلومتری از کودک درخواست می شود  تا مرحله strong desire یا احساس فوریت در ادرار کردن صبر نموده و سپس ادرار نماید.   حداقل ادرار ذخیره شده در مثانه برای ارزیابی جریان ادرار 100 میلی لیتر می باشد.   دراین شرایط پس از ادرار کردن کودک بداخل ظرف جمع آوری ادرار و ترسیم شدن منحنی جریان ادرار ،  اطلاعات زیر شامل  1-جریان ادرار ، 2- حجم ادرار خارج شده ، 3- مدت زمان جریان ادرار ، 4- حداکثر جریان ادرار و 5-میانگین جریان ادرار بدست می آید ( شکل6).   

 

 

شکل6 - دیاگرام یوروفلومتری بر طبق پیشنهاد انجمن بین المللی کنترل ادرار          international continence society

 

در زمان ادرار کردن فعالیت الکتریکی اسفنکتر مجرا  و عضلات کف لگن با استفاده از پد های متصل به ناحیه پرینه  مورد ارزیابی   قرار می گیرد . در حالت طبیعی اسفنکتر نبایستی فعالیت الکتریکی داشته باشد. دیده شدن فعالیت در اسفنکتر نشانه vd در کودک است.  به هر حال بین یافته های یوروفلومتری  و پاسخ بالینی به درمان رابطه ضعیفی وجود دارد(  18،17، 16 ).   در یک مطالعه گذشته نگر  ، استفاده از بیوفیدبک  در اصلاح  بی اختیاری ادراری  و کاهش دفعات ابتلاء به  عفونت ادراری نقش داشت (  19 ).  بین  پاسخ های بالینی  به بیوفیدبک  و تغییرات در یوروفلومتری رابطه معنی داری  مشاهد ه نشد.   در دیگر مطالعات نیز بین  الگوی جریان ادرار  و پاسخ بالینی به درمان با آنتی کلینرژیک   یا استفاده از  روش  timed voiding  ادرار کردن صرفاً بر اساس ساعات تعیین شده  ارتباط ضعیفی مشاهده شد ( 20 ). بنظر میرسد  فقدان ارتباط بین  یوروفلومتری  و پاسخ بالینی در اکثر کودکان دچار بی اختیاری ادراری ناشی از نارسائی در فانکشن ذخیره کردن ادرار باشد تا   فانکشن تخلیه که توسط یوروفلومتری اندازه گیری می شود .  

منحنی های یوروفلومتری می تواند بصورت  bell-shaped ، برج مانند   tower  ، مسطح     plateau ، و حالت   بریده بریده    staccato باشد .      

منحنی جریان نرمال  ادرار  حالت پارابولیک (شبیه u معکوس) داشته (شکل 6 ) و منحنی جریان ادرار  در حالت برج مانند   (tower) دارای آمپلیتود بالا و پیک کوتاه می باشد . این حالت در کودکان مبتلا به مثانه  overactive  دیده می شود.   این کودکان  بدلیل اینکه در مثانه overactive   اختلال  مربوط به فاز پرشدن است ،   ممکن است  منحنی به  ظاهر  نرمال داشته باشند. 

   منحنی plateau  یک  حالت مسطح با آمپلیتود پائین  داشته و درحالاتی دیده می شود که   درمسیر مثانه  انسداد وجود داشته باشد  مثل کودکان مبتلا به puv   یا حالاتی که کودک درزمان ادرار کردن دچار انقباض  در عضلات  اسفنکتر مجرا  و یا عضلات  کف لگن می شود ( شکل 7).

شکل 7 - منحنی plateau  همراه با انقباضات شدید اسفنکتر که نشان دهنده وجود انسداد درمسیرخروجی مثانه می باشد

منحنی staccato یا  بریده بریده  در حالاتی دیده می شود   که کودک درزمان ادرار کردن قادر به شل نمودن  اسفنکتر مجرا نمی باشد (شکل 8) .   شکل 9 مربوط به    فاز  ادرار کردن  در یک دختر مبتلا به dysfunctional voiding می باشد که  همزمان با شروع  ادرار کردن یافته ها  نشان دهنده  بروز انقباضات شدید در اسفنکنر است .

 

شکل 8  -  یوروفلومتری همراه با الکترومیوگرافی که نشان دهنده  dysfunctional voiding می باشد.  منحنی حالت staccato یا  بریده بریده داشته و فعالیت شدید اسفنکتر بیانگر آنست که   در زمان ادرار کردن کودک  قادر به شل نمودن  اسفنکتر مجرا نمی باشد.  

 

 

 

  

شکل 9 -  فاز ادرار کردن  در یک دختر مبتلا به dysfunctional voiding

 

در یوروفلومتری حد اقل جریان قابل قبول ادرار10 میلی لیتر در ثانیه در پسران  و 15 میلی لیتر در ثانیه دردختران می باشد .      ظرفیت کل مثانه  عبارت است ازجمع  ادرار دفع شده و ادرار باقیمانده در مثانه که توسط سونوگرافی تعیین می شود .  

البته ظرفیت  قابل انتظار مثانه(expected bladder capacity (ebc  برحسب سن را می توان طبق فرمول زیر محاسبه نمود . 

ebc)ml)= (سن به سال + 2)30x به میلی لیتر  )

ظرفیت  قابل انتظار مثانه در کودکان زیر 1 سال طبق فرمول زیر محاسبه می شود.

ebc (ml)  =سن به ماه )+ 38 x 2/5)     

 ظرفیت مثانه ممکن است در کودکان  مبتلا به مثانه overactive کاهش یابد. بر عکس در کودکان مبتلا به مثانه underactive این ظرفیت افزایش می یابد.

مطالعه یورودینامیک

 در این روش وضعیت مثانه در زمان پرشدن و خالی شدن   در یک کودکی که در وضعیت بیداری است  مورد بررسی قرار میگیرد ( شکل 10).

 

شکل10-    (cystometrogram(cmg یا ثبت گرافیکی فشار مثانه محتوی ادرار در حجم های مختلف     

 

مطالعه یورودینامیک  در جدا کردن  اختلالات مثانه   در  فاز پرشدن  و تشخیص  مثانه  overactive  از سایر     اختلالات   د یسفانکشنا ل مربوط به اختلال اسفنکتر یا انقباضات  عضلات کف لگن کمک کننده است.   در یک مطالعه گذشته نگر از 89 کودک مبتلا به   voiding dysfunction و بدون ضایعه نورولوژیک  که به درمان های علامتی جواب نداده بودند ،  63 درصد  مطالعه یورودینامیک غیر طبیعی داشتند. این اختلالات در فاز پرشدن 2 برابر فاز خالی شدن مثانه بود ( 21) . بهر حال در مطالعات آینده نگر چند مرکزی  رابطه بین علائم و یافته های یورودینامیک  درکودکان مبتلا به بی اختیاری ادراری  ضعیف گزارش گردید (22).  علیرغم این نتایج،  مطالعه یورودینامیک  در حال حاضر  یکی از مدالیته های قابل دسترس می باشد که  می تواند  در مشخص نمودن  اختلالات فانکشنال مثانه  در اکثریت کودکان مبتلا به بی اختیاری  ادراری روزانه  که به درمان های  conservative پاسخ نداده اند، مفید باشد .  به لحاظ اینکه در اکثریت موارد  اتیولوژی  voiding dysfunction  ناشی از علل فانکشنال ذکر میگردد و در آنها هم رفتار درمانی می تواند در اصلاح عملکرد مثانه  و برطرف نمودن علائم موفقیت آمیز باشد، لذا  نیاز به استفاده از این مدالیته بندرت ضرورت پیدا می کند( 23). در هر حال در موارد زیر لازم است مطالعه یورودینامیک انجام شود .

 1- در مواردی که با یک ضایعه عصبی شناخته شده ویا مشکوک به آسیب نورولوژیک  مواجه هستیم.

  شدید همراه  با آسیب کلیه یا هیدرونفروز. voiding dysfunction  در  2-

3- در  imperforate anus نوع بالا.

4-  در برخی کیس های دارای آنومالی در سیستم ادراری مثل  دریچه پیشابراه خلفی.

5 - کودکان مشکوک به voiding dysfunction  فانکشنال و مقاوم  به درمان  که در آنها پس از انجام  مطالعات یورولوژیک  و یوروفلومتری  تشخیص  هنوز نامعلوم می باشد.  

 علیرغم وجود  معیار های  استاندارد  برای مطالعات یورودینامیک  در کودکان   در تفسیر نتایج  بویژه در شیرخواران می بایستی دقت کافی مبذول داشت . چرا که  در این گروه از کودکان ممکن است اختلالات یورودینامیک موقتی بوده و با گذشت زمان برطرف شود( 24).

dysfunctional voiding  اختلالی است که  در کودکان مبتلا به  ضایعات عصبی  بدلیل detrusor sphincter dyssynergy  و کودکان فاقد ضایعه عصبی و قرار گرفته    در گروه non-neurogenic dysfunctional voiding   دیده می شود . در هر دو گروه  انقباضات اسفنکتر مجرا غیر طبیعی می باشد . در این کودکان عملکرد عضله دتروسور  در هر دو فاز پرشدن و خالی شدن مثانه نرمال بوده و عملکرد اسفنکتر در فاز پر شدن طبیعی می باشد.    در هر حال زیرگروهی از این کودکان هستند که  علاوه بر dysfunctional voiding   مبتلا به مثانه overactive  نیز می باشند.

 

references

 1. winiecka w, zoch-zwierz w, wasilewska a, wierciński r, tomaszewska b, korzeniecka-kozerska a, porowski t. evaluation of bladder instability in children with recurrent urinary tract infections. med sci monit. 2002 jan;8(1):cr19-23.

2. svend om : anatomy of lower urinary tract . methods in clinical urodynamics, vol 2 num 1 : 2, 1993

3. hans c : normal functions & dysfunctions  of the lower urinary tract. . methods in clinical urodynamics, vol 2 num 1 : 3, 1993

4.tanagho e a : urodynamics studies, smith΄s general urology,tanagho e a p: 452 longe , ed. , 1988

5. barrett dm: urinary flow rate: theory & methods in barrett et al. : controversy in neurourology, new york churchil livingstone , p 133 1984

6.bauer sb: neurogenic vesical dysfunction in children, compbell΄s urology walsh et al.p 1634, saunders , 6th ed, 1992

7. tom p. v. m. de jong & aart j. klijn urodynamic studies in pediatric urology. nature reviews urology 6, 585-594 (november 2009) |

8.homma, y. et al. in incontinence: 2nd international consultation on incontinence, 2001 2nd edn, ch. 7 (eds abrams, p. et al.) 317–372 (health publications, plymouth, 2002).

9. dillon, mj, goonasekera, cd. reflux nephropathy. j am soc nephrol 1998; 9:2377.

10. farhat, w, bägli, dj, capolicchio, g, et al. the dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in children. j urol 2000; 164:1011.

11.nevéus, t, von gontard, a, hoebeke, p, et al. the standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the standardisation committee of the international children's continence society. j urol 2006; 176:314.

12.chang, sj, yang, ss. variability, related factors and normal reference value of post-void residual urine in healthy kindergarteners. j urol 2009; 182:1933.

13.jequier, s, rousseau, o. sonographic measurements of the normal bladder wall in children. ajr am j roentgenol 1987; 149:563.

14..yeung, ck, sreedhar, b, leung, yf, sit, ky. correlation between ultrasonographic bladder measurements and urodynamic findings in children with recurrent urinary tract infection. bju int 2007; 99:651.

15.arikan, n, soygür, t, selçuki, m, et al. role of magnetic resonance imaging in children with voiding dysfunction: retrospective analysis of 81 patients. urology 1999; 54:157.

16.van arendonk, kj, austin, jc, boyt, ma, cooper, cs. frequency of wetting is predictive of response to anticholinergic treatment in children with overactive bladder. urology 2006; 67:1049.

17.nelson, jd, cooper, cs, boyt, ma, et al. improved uroflow parameters and post-void residual following biofeedback therapy in pediatric patients with dysfunctional voiding does not correspond to outcome. j urol 2004; 172:1653.

18.allen, ha, austin, jc, boyt, ma, et al. initial trial of timed voiding is warranted for all children with daytime incontinence. urology 2007; 69:962.

19.nelson, jd, cooper, cs, boyt, ma, et al. improved uroflow parameters and post-void residual following biofeedback therapy in pediatric patients with dysfunctional voiding does not correspond to outcome. j urol 2004; 172:1653.

20.allen, ha, austin, jc, boyt, ma, et al. initial trial of timed voiding is warranted for all children with daytime incontinence. urology 2007; 69:962.