ضرورت بازنگری در گایدلاین های سال 2011 در رابطه با درمان ...

دکتر نعمت ا... عطائی

فوق تخصص بیماریهای کلیه و مجاری ادراری کودکان و نوجوانان

مرکز تحقیقات بیماری های مزمن کلیه در کودکان 

مرکز طبی کودکان - دانشگاه علوم پزشکی تهران                      تاریخ:       1402.12.25

 

ضرورت بازنگری در گاید لاین های سال 2011 در رابطه با درمان کودکان مبتلا به اولین  اپیزود عفونت ادراری تب دار و گزارش  تصویری   مختصری از 9 کودک درمان شده بر اساس آن دستورالعمل ها

عفونت دستگاه ادراری  (urinary tract infection (uti یکی از شایع ترین عفونت ها در شیرخواران و کودکان می باشد.   

با توجه به عود عفونت دستگاه ادراری در افراد مستعد، تشخیص به موقع ، درمان کامل و پیگیری دقیق  می تواند  تاثیر به سزائی در حفظ عملکرد کلیه ، تامین سلامتی بیمار و پیشگیری از بروز آسیب های شدید و گاهی برگشت ناپذیر در   پارانشیم کلیه داشته باشد.

درکودک مبتلا به اولین اپیزود عفونت ادراری تب دار وقتی می توانیم ارزیابی او را کامل تلقی کنیم که حداقل به دو سوال در رابطه با درگیری و یا عدم  درگیری پارانشیم کلیه و نیز وجود یا عدم وجود آنومالی در سیستم ادراری پاسخ داده باشیم. در حال حاضر سینتی گرافی قشر کلیه (کورتکس)  یکی از مورد اعتماد ترین و حساس ترین  روش تصویر برداری است که در شناسائی درگیری پارانشیم کلیه  در جریان  ابتلا کودک به اولین اپیزود عفونت ادراری تب  دار نقش تاثیر گذاری را برعهده دارد. سونوگرافی و سیستوگرافی از دیگر  روش های تصویر برداری می باشند که نقش آنها درشناسائی ناهنجاری های سیستم ادراری را نمی توان ازنظر دور داشت.

متاسفانه اکثریت کودکانی که برای اولین باردچار عفونت دستگاه ادراری علامت دار می شوند، در دهه اول عمر قرار دارند و این گروه از کودکان نه تنها،  در صورت درگیری بافت کلیه در معرض بیشترین خطرات از نظر پیدایش اسکار به صورت  بروز اختلال در رشد کلیه،  پیدایش پرفشاری خون ، دفع پروتئین در ادرار، ... و  بیماری مزمن کلیه قرار دارند، بلکه در برخی موارد مشخص کردن محل عفونت در این طیف سنی  نیزبا مشکل مواجه می باشد. 

 از طرف دیگر بازبینی  متون پزشکی بیانگر تبدیل شدن  تغییرات ایجاد شده در قشر کلیه دراثر عفونت در مرحله حاد بیماری به اسکار دائمی در%52  -%36  بیماران در تصویر نگاری هسته ای بعدی می باشد.

 

 

در5 گاید لاین بین المللی منتشر شده در سال 2011 که در رابطه با درمان کودکان مبتلا به اولین رویداد  عفونت ادراری تب دار منتشر  گردید،    نویسندگان بدون ارائه حتی یک مطالعه آینده نگر و تنها براساس اساس تجربیات و نظرات  شخصی با توصیه به کنار گذاشته شدن سینتی گرافی کورتکس کلیه،  با پیشنهاد  استفاده از سونوگرافی در این گروه از کودکان  به عنوان تنها روش تصویر برداری، توصیه نمودند  از انجام سینتی گرافی کورتکس کلیه (اسکن dmsa ) اجتناب شود.  

 

به عبارت دیگر، هیچکدام از 5  دستورالعمل  منتشر شده در سال2011، به غیر از توصیه به سونوگرافی، روش تصویربرداری دیگری بجای سینتی گرافی برای ارزیابی وضعیت پارانشیم کلیه در این گروه از بیماران در شروع بیماری را  پیشنهاد ننمودند.  

این پیشنهادات درحالی ارائه گردید که یافته ها در سینتی گرافی کورتکس کلیه  حد اقل در 18 مطالعه آینده نگر انجام شده  در جهان ( از سال 1991 لغایت 2019)   نشان دهنده درگیری پارانشیم کلیه در%88 -%44.1 کودکان مبتلا به اولین رویداد عفونت ادراری تب دار با میانگین   %67.9  می باشد.

  بنابراین بدلایل زیر:

1- اذعان ارائه دهندگان گایدلاین تدوینی ازجمله  آکادمی اطفال آمریکا مبنی برمنحصر به فرد نبودن توصیه های ارائه شده و تلقی نشدن آن به عنوان یک راهنمای مراقبتی استاندارد  و قبول انجام بازنگری در گایدلاین و امکان ایجاد تغییرات مناسب درآن.

2- ارائه نشدن گاید لاین یا ( دستورالعمل) تثبیت شده برای ارزیابی تصویری در کودکان قرارگرفته در سنین بالاتر و نیز برای  کودکان بستری شده در بیمارستان.

 3- محدود کردن ارزیابی اولیه تصویربرداری به سونوگرافی به عنوان  اولین و تنها  مدالیته ( روش ) تصویربرداری برای تشخیص پیلونفریت حاد در کودکان  علیرغم آگاهی از وابسته بودن سونوگرافی  به دستگاه  و اپراتور و عدم توانائی آن در نشان دادن فانکشن (عملکرد) کلیه و همچنین عدم اشاره به نقش ضعیف سونوگرافی در پیشگوئی ریفلاکس ادراری در مقایسه با سیستوگرافی و اسکنdmsa .

4- عدم توجه به  حساسیت  بسیار پائین سونوگرافی (%40 - %11) از نظر پیشگوئی آزردگی  پارانشیم کلیه در جریان پیلونفریت حاد به استناد نتایج بدست  آمده از مطالعات مختلف.

5- فقدان هرگونه  مطالعه یا مطالعاتی  که  ارجحیت استفاده از سونوگرافی نسبت به سایر مدالیته های تصویر برداری مثل اسکن dmsa را به اثبات رسانده باشد.

و به استناد  نتایج  دیگر مطالعات آینده نگر انجام شده در ارتباط با  حساسیت بالای سینتی گرافی کورتکس کلیه  نسبت به سونوگرافی،  تا زمان پیداشدن یک روش تصویربرداری قابل اعتماد  که بتواند جایگزین سینتی گرافی از نظر شناسائی زود هنگام  درگیری پارانشیم کلیه شود و به درمان آگاهانه بیمار توسط پزشک و آگاه شدن دقیق والدین از وضعیت پارانشیم  کلیه کودک در شروع بیماری واز مواجه شدن ناگهانی پزشک معالج و والدین با فرایند  miss  شدن بیمار جلوگیری نماید، راهی جز تجدید نظرکردن در گاید لاین های  پیشنهادی سال 2011 و استفاده از اسکن dmsa  در شروع عفونت به عنوان حساس ترین و مطمئن ترین مدالیته تصویر برداری وجود ندارد.   

 پیام قابل برداشت از این گزارش :     

تجدید نظر در گایدلاین های ارائه شده در سال 2011 در رابطه با درمان کودکان مبتلا به اولین اپیزود(رویداد) عفونت ادراری  تب دار، انجام سینتی گرافی کورتکس کلیه در شروع درمان به لحاظ  نقش تاثیر گذار آن  در ارزیابی دقیق وضعیت پارانشیم کلیه با هدف  فراهم شدن  شرایط برای درمان آگاهانه بیمار و اکتفا ننمودن  به یافته های سونوگرافی برای پیشگیری از  miss شدن  احتمالی بیمار.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

در اینجا شرح کوتاهی از یافته های تصویر برداری مربوط به 9 کودک مبتلا به اولین اپیزود عفونت ادراری تب دار با سونوگرافی نرما ل و اسکن غیر طبیعی و درمان شده براساس گاید لاین های2011 در قالب 9 اسلاید نشان داده شده است.