دکتر نعمت ا... عطائی

فوق تخصص بیماریهای کلیه و مجاری ادراری کودکان و نوجوانان

مرکز تحقیقات بیماری های مزمن کلیه در کودکان 

مرکز طبی کودکان - دانشگاه علوم پزشکی تهران                      تاریخ:       1402.12.25

ضرورت بازنگری در گاید لاین های سال 2011 در رابطه با درمان کودکان مبتلا به اولین  اپیزود عفونت ادراری تب دار و گزارش  تصویری   مختصری از 9 کودک درمان شده بر اساس آن دستورالعمل ها

عفونت دستگاه ادراری  (urinary tract infection (uti یکی از شایع ترین عفونت ها در شیرخواران و کودکان می باشد.   

با توجه به عود عفونت دستگاه ادراری در افراد مستعد، تشخیص به موقع ، درمان کامل و پیگیری دقیق  می تواند  تاثیر به سزائی در حفظ عملکرد کلیه ، تامین سلامتی بیمار و پیشگیری از بروز آسیب های شدید و گاهی برگشت ناپذیر در   پارانشیم کلیه داشته باشد.

درکودک مبتلا به اولین اپیزود عفونت ادراری تب دار وقتی می توانیم ارزیابی او را کامل تلقی کنیم که حداقل به دو سوال در رابطه با درگیری و یا عدم  درگیری پارانشیم کلیه و نیز وجود یا عدم وجود آنومالی در سیستم ادراری پاسخ داده باشیم. در حال حاضر سینتی گرافی قشر کلیه (کورتکس)  یکی از مورد اعتماد ترین و حساس ترین  روش تصویر برداری است که در شناسائی درگیری پارانشیم کلیه  در جریان  ابتلا کودک به اولین اپیزود عفونت ادراری تب  دار نقش تاثیر گذاری را برعهده دارد. سونوگرافی و سیستوگرافی از دیگر  روش های تصویر برداری می باشند که نقش آنها درشناسائی ناهنجاری های سیستم ادراری را نمی توان ازنظر دور داشت.

متاسفانه اکثریت کودکانی که برای اولین باردچار عفونت دستگاه ادراری علامت دار می شوند، در دهه اول عمر قرار دارند و این گروه از کودکان نه تنها،  در صورت درگیری بافت کلیه در معرض بیشترین خطرات از نظر پیدایش اسکار به صورت  بروز اختلال در رشد کلیه،  پیدایش پرفشاری خون ، دفع پروتئین در ادرار، ... و  بیماری مزمن کلیه قرار دارند، بلکه در برخی موارد مشخص کردن محل عفونت در این طیف سنی  نیزبا مشکل مواجه می باشد. 

 از طرف دیگر بازبینی  متون پزشکی بیانگر تبدیل شدن  تغییرات ایجاد شده در قشر کلیه دراثر عفونت در مرحله حاد بیماری به اسکار دائمی در%52  -%36  بیماران در تصویر نگاری هسته ای بعدی می باشد.

پی آمد های ناشی ازعدم انجام به موقع سینتی گرافی(اسکن dmsa) درکودکان مبتلا به اولین رویداد(اپیزود) عفونت ادراری تب دار

دکتر نعمت ا... عطائی
فوق تخصص بیماری های کلیه و مجاری ادراری کودکان و نوجوانان
مرکزتحقیقات بیماری های مزمن کلیه در کودکان - دانشگاه علوم پزشکی تهران
 
عفونت دستگاه ادراری urinary tract infection (uti) یکی از شایع ترین  عفونت های باکتریال  درشیرخوران و کودکان می باشد.
درکودک مبتلا به اولین  اپیزود عفونت ادراری تب دار وقتی می توانیم ارزیابی او را کامل تلقی کنیم که حداقل به دو سوال در رابطه با درگیری  و یا عدم  درگیری پارانشیم کلیه  و نیز وجود یا عدم وجود آنومالی در سیستم ادراری پاسخ داده باشیم. در حال  حاضر سینتی گرافی  قشر( کورتکس ) کلیه  یکی از مورد اعتماد ترین و حساس ترین  روش تصویر برداری است که در شناسائی درگیری پارانشیم کلیه  در جریان  ابتلا کودک به اولین اپیزود عفونت ادراری تب  دار نقش تاثیر گذاری را برعهده دارد. سونوگرافی و سیستوگرافی از دیگر  روش های تصویر برداری  می باشند که  نقش  آنها در شناسائی ناهنجاری های سیستم ادراری را نمی توان ازنظر دور داشت.   

درگاید لاین های بین المللی  سال 2011 از جمله دستورالعمل  آکادمی اطفال آمریکا american academy of pediatrics (aap)  و انجمن کودکان ایتالیا  که براساس  نتایج مطالعات  انجام شده در کودکان قرار گرفته در محدوده سنی 2 ماه تا 24 ماه  و مبتلا به اولین رویداد  عفونت ادراری تب دار ارائه  گردید  در رابطه با ارزیابی های تصویری این گروه  از بیماران، بدون در نظر گرفته شدن  نقش اسکن dmsa در شناسائی درگیری بافت (پارانشیم)  کلیه در  دهه های  اخیر ، انجام   سونوگرافی از سیستم ادراری در شروع عفونت به عنوان تنها روش تصویر برداری پیشنهاد گردید و  انجام برخی مطالعات تصویربرداری دیگر، مثل سینتی گرافی از قشر کلیه با استفاده از رادیو تریسر dimercaptosuccinic acid (dmsa)  آغشته به تکنزیوم رادیو اکتیو به غیرطبیعی بودن سونوگرافی، یا به بروز  شرایطی مثل  بدتر شدن حال   عمومی  شیرخوار، یا عدم پاسخ فوری به آنتی بیوتیک و یا به عود عفونت ادراری در  کودک موکول شد.

به عبارت دیگرهیچکدام ازاین دو  دستورالعمل   اشاره شده در فوق و نیز چهار دستورالعمل   دیگر منتشر شده در سال2011 ، از جمله دستورالعمل درمانی ارائه شده از طرف انستیتوی ملی بهداشت و مراقبت عالی انگلستان
یا national institute for health and care excellence (nice) به غیر از توصیه به سونوگرافی ، روش تصویری دیگری را بجای سینتی گرافی پیشنهاد ننموده و انجام احتمالی اسکن dmsa  را به زمانی بعد از برطرف شدن فاز حاد بیماری موکول کردند.

اهمیت اسکن dmsa در ارزیابی کودکان مبتلا به اولین رویداد (اپیزود) عفونت ادراری تب دار و لزوم تجدید نظر درگایدلاین های سال 2011 برای جلوگیری از miss شدن یا (شناسائی نشدن درگیری کلیه) در بیماران

دکتر نعمت ا... عطائی                                                     1400.09.12

فوق تخصص بیماری های کلیه و مجاری ادراری کودکان و نوجوانان

مرکز تحقیقات بیماری های مزمن کلیه در کودکان  -  دانشگاه علوم پزشکی تهران

عفونت دستگاه ادراری urinary tract infection (uti) یکی از شایع ترین  عفونت های باکتریال  در کودکان می باشد. در محدوده سنی 1 ماه تا 11 سال نزدیک به %8 کودکان  حداقل  یک نوبت ابتلا به uti را تجربه خواهند کرد ( 1،2 ).  همچنین تا %30  موارد شیرخواران و کودکان طی 6 تا 12 ماه از شروع  uti  ،ممکن است علائمی از عود عفونت ادراری را داشته باشند ( 3،4 ). 

تب از علائم  شایع در کودکان مبتلا  به uti بوده و عفونت ادراری دراغلب موارد با ناهنجاری های تشریحی( آناتومیک)و اختلالات عملکردی (فانکشنال) در سیستم ادراری همراه می باشد. کودکان مبتلا به اولین رویداد (اپیزود) عفونت ادراری تب دار، در اکثر موارد با یک پیش اگهی عالی بطرف بهبودی سیر می کنند  لیکن ، گروه اندکی از مبتلایان بدلیل بروز تغییرات غیر قابل برگشت در بافت (پارانشیم) کلیه ، در طولانی مدت ممکن است  به برخی عوارض از جمله، پرفشاری خون، پروتئینوری (دفع پروتئین از ادرار) ،  هایپوستنوری (کاهش قدرت تغلیظ ادرار توسط کلیه) ، پره اکلامپسی (افزایش فشار خون در زمان حاملگی  که گاهی با ادم و دفع پروتئین از ادرار همراه می باشد) ، بیماری مزمن کلیه  و بیماری پیشرفته کلیه دچار شوند.  این پی آمدها همگی گواهی است بر ضرورت تشخیص به هنگام،  دقیق، ارزیابی کامل و درمان به موقع عفونت ادراری تب دار در شیرخوران و کودکان می باشد(10-5).     

علیرغم بالا بودن  خطر پیدایش اسکار (جای زخم) در کلیه  در اطفال زیر یکسال و مبتلا به uti تب دار( پیلونفریت)، این عارضه در کودکان  بزرگتر و مبتلا به پیلونفریت نیزمصداق داشته و در طولانی مدت می تواند با آسیب  های جدی در کلیه این گروه از کودکان هم ،همراه باشد(11,12).

دستورالعمل ها  یا  گاید لاین های بین المللی  ارائه شده در سال 2011 از جمله دستورالعمل  آکادمی اطفال آمریکا american academy of pediatrics (aap) و انجمن کودکان ایتالیا، در کودکان قرار گرفته در محدوده سنی 2 ماه تا 24 ماه و مبتلا به اولین رویداد( اپیزود) عفونت ادراری تب دار، در پیشنهاد های خود در رابطه با ارزیابی های تصویری این بیماران، بسنده نمودن به انجام سونوگرافی از سیستم ادراری را کافی دانسته و انجام برخی مطالعات تصویربرداری دیگر ، مثل سینتی گرافی از قشر کلیه با استفاده از رادیو داروی dimercaptosuccinic acid (dmsa)  آغشته به تکنزیوم رادیو اکتیو  و تصویر برداری از مثانه ( سیستوگرافی) را به غیرطبیعی بودن سونوگرافی، یا به  بدتر شدن حال   عمومی  شیرخوار، یا عدم پاسخ فوری به آنتی بیوتیک و یا به عود عفونت ادراری در  شیرخواران موکول نموده اند(13). 

اهمیت تشخیص سریع ، درمان به موقع و پیگیری شیرخواران و کودکان مبتلا به عفونت دستگاه ادراری

عفونت دستگاه ادراری  (urinary tract infection (uti  یکی از شایع ترین عفونت ها در شیرخواران و کودکان می باشد. اگرچه در بیشتر موارد آنتروکوکسی گرم منفی عامل عفونت ادراری می باشد، لیکن ویروس ها و قارچ ها هم ممکن است در ایجاد عفونت در برخی بیماران نقش داشته باشند.

با توجه به عود عفونت دستگاه ادراری در افراد مستعد، تشخیص به موقع ، درمان کامل و پیگیری دقیق  می تواند تاثیر به سزائی در حفظ عملکرد کلیه ، تامین سلامتی بیمار و پیشگیری از بروز آسیب های شدید و گاهی برگشت ناپذیر در نسج  یا پارانشیم کلیه داشته باشد.

پس از تشخیص عفونت ادراری همراه با تب ،  تا زمانی که وضعیت پارانشیم کلیه از نظر ابتلا یا عدم ابتلا به عفونت و همچنین وجود یا عدم وجود ناهنجاری احتمالی در دستگاه ادراری مشخص نشود ، ارزیابی بیمار را نمی توان خاتمه یافته تلقی  نمود.  

متاسفانه اکثریت کودکانی که برای اولین باردچار عفونت دستگاه ادراری علامت دار می شوند، در دهه اول عمر قرار دارند و این گروه از کودکان نه تنها ، در صورت آلودگی بافت کلیه در معرض بیشترین خطرات از نظر باقی ماندن جای عفونت در کلیه یا اسکار به صورت  بروز اختلال دررشد کلیه،  پیدایش پرفشاری خون ، دفع پروتئین در ادرار، .....  بیماری مزمن کلیه قرار دارند ، بلکه در برخی موارد  مشخص کردن محل عفونت در این طیف سنی با مشکل مواجه می باشد.  از طرف دیگر بازبینی  متون پزشکی  بیانگر تبدیل شدن  تغییرات ایجاد شده در قشر کلیه دراثر عفنونت در مرحله حاد بیماری به جای زخم دائمی یا اسکار دائمی در%52-36 بیماران در تصویر نگاری  هسته ای بعدی می باشد .در سال های اخیر با توجه به تحولاتی که در روش های ارزیابی کودکان مبتلا به عفونت ادراری بوجود آمده ، توانسته اند  از پزشکی هسته ای  به عنوان یک وسیله تحقیقاتی مطمئن  و قابل اعتماد ، اطلاعات خوبی از وضعیت سیستم ادراری کسب و در نهایت  از آن درجهت  تشخیص سریع ، درمان به موقع و نیز پیگیری بیماران استفاده نمایند. در این قسمت ضمن مرور روشهای آزمایشگاهی برای تشخیص عفونت ادراری ، اهمیت فاکتورهای مربوط به میزبان و باکتری، نقش تصویر نگاری هسته ای برای مشخص کردن محل عفونت و نحوه ارزیابی و درمان کودک مبتلا به عفونت دستگاه ادراری موردبحث قرار خواهد گرفت.

شیوع عفونت ادراری: شیوع عفونت ادراری در چند ماه اول  عمر در جنس مذکر بیشتر از جنس مونث می باشد، لیکن بعد از 2-1 سالگی  میزان عفونت ادراری در دختران نسبت به پسران تا 10 برابر افزایش می یابد. احتمال پیدایش عفونت ادراری در پسران در دوران کودکی حدود %1 است . در نوزادان پسر شیوع باکتری اوری ( دفع باکتری از ادرار ) بدون علامت حدود %2-1.5  می باشد که با افزایش سن، میزان آن به حدود %0.2 کاهش می یابد.

شیوع عفونت ادراری در نوزادان پسر ختنه نشده  تقریباً 10 برابر  موارد ختنه شده می باشد.

  احتمال بروز عفونت ادراری در دختران  در سنین  کودکی حدود %5-3  و میزان شیوع  باکتری اوری بدون علامت   در سنین قبل از دبستان و نیز سنین مدرسه حدود %1  می باشد.  در دختران میزان شیوع عفونت ادراری پس از یک افزایش در محدوده سنی 3-2 سالگی که همزمان با شروع فرایند کنترل ادرار یا (toilet training (tt می باشد ، مجددا در سنین بالاتر   به حد %2-1 تنزل پیدا می کند . در شیر خواران تب دار میزان عفونت ادراری حدود %5 گزارش شده است.

اتیولوژی: باکتری اشرشیاکلی  (escherichia coli (e.coli شایع ترین عامل عفونت ادراری علامت دار وباکتری اوری بدون علامت در کودکان در همه سنین از جمله در دوره نوزادی می باشد.  e.coli مسئول پیدایش اولین عفونت در حدود % 90 دختران و % 65  پسران و عامل عفونت ادراری مکرر در % 75 موارد است.  حدود %66  از کل عفونت های ناشی از  e.coli  توسط 8 تا %10 از 150سروتیپ  شناخته شده این باکتری اتفاق می افتد.  ارگانیسم های دیگر مثل کلبسیلا ، گونه های پروتئوس و ... با شیوع کمتری به عنوان عوامل ایجاد کننده  عفونت  دستگاه ادراری در کودکان محسوب می شوند. 

درپسران بخصوص آنهائی که مبتلا به اروپاتی انسدادی یا ناهنجاری های مادرزادی در سیستم ادراری هستند ، گونه های پروتئوس دراغلب موارد مسئول بروز عفونت ادراری به شمارمی روند. اگر چه در برخی مطالعات به عفونت با استافیلوککوس ساپروفیتیکوس پاتوژن (بیماری زا) درهردو جنس اشاره شده است، لیکن یافته های مربوط به دیگر تحقیقات ، بیانگر ابتلای تقریباً انحصاری دختران بالغ به این پاتوژن بخصوص پس از ازدواج می باشد. همچنین e.coli، گونه های سودومونا ، استاف کوآگولاز منفی ، گونه های آنتروکوک ، آنتروباکتر و کلبسیلا از پاتوژن هائی هستند که در ایجاد عفونت ادراری بیمارستانی دخالت دارند. اگرچه ، قارچ ها از علل نادرعفونت ادراری بشمارمی روند، ولی دربرخی بیماران از جمله کودکان  مبتلا به ناهنجاری های سیستم ادراری ، بعد از اعمال جراحی و نیز بیماران مبتلا به ضعف سیستم ایمنی، درگیری دستگاه ادراری با این پاتوژن ها از جمله ” کاندیدا “ ( کاندیدیازیس کلیه ) می تواند از علل عمده و خطرناک عفونت سیستم ادراری باشد.

باکتری های بی هوازی مثل کلستریدیوم پرفرینگنز ، باکتروئید ها و گونه های فوزوباکتریوم از علل عمده عفونت ادراری دربیماران مبتلا  به اروپاتی انسدادی یا ناهنجاری های مادرزادی می باشند. در این گروه از بیماران گرفتن نمونه ادرار از طریق بذل مثانه ( سوپراپوبیک) و انجام کشت در محیط بی هوازی  برای تشخیص کمک کننده خواهد بود.  نقش ویروس ها در پاتوژنزعفونت ادراری بخوبی تبیین نشده است و علیرغم دفع ویروس از ادرار (viruria) متعاقب برخی عفونت های ویروسی شایع مثل سرخک ، اوریون ، کوکساکی b  و ویروس هرپس، معمولا بیماری واضحی در سیستم ادراری ایجاد نمی شود. از طرف دیگردر گروه ویروس ها ، آدنو ویرس تیپ 11 و 22 به عنوان پاتوژن  ایجاد کننده التهاب در مثانه  همراه با دفع خون در ادرار ( سیستیت هموراژیک) مطرح می باشد.

واژه شناسی

بنا به تعریف به رشد باکتری به میزان قابل توجه در دستگاه ادراری اعم از پارانشیم یا بافت کلیه و یا مثانه ، عفونت ادراری اطلاق می شود.  در این رابطه از تعاریف مختلفی استفاده شده است که در این بخش سعی می شود، به تک تک آنها اشاره گردد.

باکتری اوری: بطور تحت اللفظی به وجود باکتری در نمونه ادرار گرفته شده از مثانه باکتری اوری گفته می شود. این حالت می تواند ناشی از آلودگی نمونه ادرار در زمان دفع ادرار یا به لحاظ یک باکتری اوری واقعی ناشی از عفونت دستگاه ادراری باشد.

باکتری اوری بارز  (significant): به وجود باکتری در ادرار ناشی از تکثیر واقعی میکروارگانیسم یا باکتری منشاء گرفته از بافت های عفونی، باکتری اوری بارز گفته می شود. عملی ترین روش برای مشخص کردن باکتری اوری بارز جمع آوری نمونه ادرار تازه به صورت تمیز یا نمونه گرفته شده بروش کاتتریزاسیون و انجام کشت به صورت کمی است ، که در بیماران مبتلا به عفونت ادراری مقدار آن معمولا مساوی یا بیش از 100/000یوروپاتوژن در هر میلی لیتر ادرار خواهد بود. این تعداد در ادرار آلوده شده به میکروارگانیسم های کامنسال (commensal) یا میکروارگانیسم های طبیعی دستگاه ادراری معمولا کمتر از 1000 کلنی در هر میلی لیتر است. از طرف دیگر ، رشد هر تعداد باکتری در محیط کشت در نمونه ادرار اخذ شده به روش پونکسیــون مستقیــم مثـانه ، می بایستی به عنوان یک باکتری اوری بارز مد نظر قرار گیرد.  

عفونت ادراری علامت دار

وجود یک یا چند علامت بالینی مثل سوزش ادرار ، تکرر ادرار ، اورژنسی (حساس فوریت برای ادرار کردن حتی در هنگامی که ادرار زیادی در مثانه نیست) با یا بدون تب، درد شکم ، درد پهلو یا فلانک ، بی قراری ، تـهوع ، استفراغ ، ایکتر یا زردی در دوره نوزادی وگاهی اسهال همراه با باکتری اوری بارز، به عنوان عفونت ادراری علامت دار تلقی میشود. نکته قابل تاکید در عفونت ادراری علامت دار، خفیف و غیر اختصاصی بودن علائم در نوزادان و شیرخواران مثل بروز مشکلات تغذیه ای، تحریک پذیری و کاهش وزن به رغم ابتلای سیستم ادراری فوقانی به عفونت باکتریال می باشد.   

پیلونفریت حاد

عفونت باکتریال بافت یا پارانشیم کلیه  همرا با برخی علائم مثل تب، درد پهلو یا فلانک، استفراغ یا دیگر علائم مربوط به توکسیسیته سیستمیک به عنوان پیلونفریت حاد تعریف می شود.

سیستیت حاد

 التهاب مخاط مثانه همراه با یافته های بالینی مربوط به قسمت های تحتانی دستگاه ادراری مثل اورژنسی ، سوزش ادرار ، تکرر ادرار ، درد ناحیه فوق عانه، بی اختیاری و دفع ادرار بد بو ، به عنوان سیستیت حاد تعریف می شود. در این نوع گرفتاری بیماران فاقد تب بوده و عفونت منجر به آسیب پارانشیم کلیه نمی شود.

عفونت ادراری غیر اختصاصی

 در10 تا %20  موارد، عفونت های ادراری علامت دار را نمی توان بر اساس تاریخچه بیماری، یافته های بالینی و بررسی های ساده آزمایشگاهی به پیلونفریت یا سیستیت تقسیم بندی کرد. این دسته از عفونت ها، عفونت های ادراری غیر اختصاصی یا (unspecified uti) نامیده می شوند. در عمل درمان این گروه از بیماران بهتر است مشابه برنامه درمانی کودکان مبتلا به عفونت کلیه یا پیلونفریت حاد باشد.

 باکتری اوری بدون علامت:

مشاهده باکتری اوری بارز در کودکان و بزرگسالان سالم طی غربالگری روتین و بدون وجود هرگونه علائم  به نفع عفونت ادراری، نشان دهنده باکتری اوری بدون علامت می باشد. اگرچه این حالت تقریباً و بطور انحصاری در دختران سنین  دبستان مشاهده می شود و بدلیل خوش خیم بودن فاقد اثرات سوء روی پارانشیم کلیه می باشد، لیکن در دوران حاملگی باکتری اوری بدون علامت در صورت درمان نشدن می تواند منجر به عفونت ادراری علامت دار شود.

عفونت ادراری تکرار شونده

بنا به تعریف به تکرار عفونت های ادراری علامت دار و نبود علائم در فواصل حملات ، عفونت ادراری تکرار شونده یا (recurrent uti )  اطلاق می شود. در این گروه از بیماران عفونت مجدد درهرحمله توسط یک گونه متفاوتی از باکتری یا سروتیپ مختلفی از همان ارگانیسم اتفاق می افتد و این موضوع  نباید به عنوان  ناتوانی در ریشه کن کردن ارگانیسم از دستگاه ادراری تلقی شود.

عود عفونت ادراری

 به تداوم عفونت سیستم ادراری توسط یک گونه و یک نژاد از همان باکتری به رغم استفاده از آنتی بیوتیک مناسب  اصطلاحاً عود یا (relapse)  عفونت ادراری  گفته می شود. این گروه ازبیماران در اغلب موارد مبتلا به ناهنجاری های زمینه ای در دستگاه ادراری و سنگ کلیه می باشند.

پاتوژنز یا نحوه ایجاد عفونت ادراری

باکتری های هوازی و بی هوازی تجمع پیداکرده یا به اصطلاح کلونیزه شده در اطراف مجرای ادراری یا یورترا، بخشی از سد دفاعی نرمال میزبان در مقابل میکروارگانیسم های پاتوژنیک یا بیماری زا را تشکیل می دهند.

اولین قدم برای بوجود آمدن عفونت ادراری، شکسته شدن این سد دفاعی و بهم خوردن فلور طبیعی مجرای ادراری و کلونیزه شدن باکتری های گرم منفی به ویژه  e.coli در اکثر موارد می باشد. فرایندی که متعاقب درمان با آنتی بیوتیک و به لحاظ تغییر در فلور طبیعی مجرای ادراری یا یورترا دیده می شود. اگر چه در چند سال اول زندگی باکتری های منشا گرفته از روده مثل آنتروباکتر و آنتروکوکسی، میکروارگانیسم های تشکیل دهنده زمینه میکروبی یا فلورطبیعی اطراف مجرای ادراری محسوب میشوند، لیکن با افزایش سن کودک میزان تجمع یا کلونیزاسیون این میکروب ها در اطراف مجرای ادراری بتدریج کاهش می یابد، به طوری که بعد از 5 سالگی  به ندرت می توان این باکتری ها ( آنتروباکتر و آنتروکوکسی) را به عنوان باکتری های شرکت کننده در فلور اطراف مجرای ادراری یا یورترا مشاهده نمود.  

اگر چه باکتری e.coli، بخش عمده ای از میکرو ارگانیسم های فلور میکروبی اطراف مجرای ادراری یا یورترا در دختران در سنین پائین و شیرخواران پسر در 6 ماه اول زندگی را تشکیل می دهد، لیکن پس از 6 ماهگی  پروئتوس به عنوان باکتری شایع بستر میکروبی اطراف یورترا در پسران می باشد و تا زمانی که باکتری کلونیزه نشود قادر به صعود به مثانه و ایجاد عفونت نخواهد بود.

ویژگی های باکتری مهاجم و خصوصیات میزبان (کودک مبتلا) از جمله  فاکتورهائی هستند که درمستعد  نمودن زمینه برای ایجاد عفونت ادراری (پاتوژنژ) نقش دارند.

باکتری می تواند از راه خون (هماتوژن) یا ازطریق صعود از مجرای ادراری، به داخل مثانه و در نهایت به داخل پارانشیم کلیه نفوذ کرده و باعث عفونت دستگاه ادراری شود.

به طورکلی عفونت از راه هماتوژن به استثنای دوره نوزادی یک راه غیر معمول محسوب می شود و تقریباً مسیر گرفتاری سیستم ادراری در همه موارد از طریق صعود باکتری اتفاق می افتد. ارگانیسم های  ویرولانتی مثل استاف اورئوس ، سودوموناآئروژینوزا، گونه های سراتیا و توبرکولوزیس از عوامل ایجاد کننده پیلونفریت حاد از راه هماتوژن در کودکان بزرگتر به شمار می روند. e.coli به عنوان یکی از ارگانیسم های تشکیل دهنده بستر میکروبی کولون ( روده بزرگ) قادر است پس از کولونیزه شدن در پرینه (میاندوراه) از راه مجرای ادراری وارد مثانه شود. البته همان طور که قبلاً اشاره گردید همه گونه هایe.coli  موجود در بستر میکروبی کولون ، قدرت کلونیزه شدن در سیستم  ادراری را ندارند. لازمه ایجاد عفونت در دستگاه ادراری سالم وجود ویرولانس( قدرت بیماری زائی ) یوروپاتوژنیک در باکتری مهاجم است.از طرف دیگر فاکتورهای مربوط به ویرولانس باکتری ممکن است  در پاتوژنز عفونت ادراری در کودکان مبتلا به آنومالی های آناتومیک یا نوروژنیک نقش تعیین کننده ای نداشته باشند.

در گرفتاری سیستم ادراری از راه صعود میکروارگانیسم، اولین گام در پاتوژنز عفونت ادراری ، ظاهر شدن باکتری e.coli یوروپاتوژنیک در دستگاه گوارش و سپس کولونیزه شدن آن در اطراف مجرای ادراری و مدخل ناحیه ژنیتال ( در دختران) و نیز اطراف یورترا و زیر پره پوس ( پوست پوشاننده حشفه) در پسران ، قبل از پیدایش عفونت ادراری می باشد. کاهش میزان  عفونت ادراری در شیرخواران پسر ختنه شده به 1/10 موارد ختنه نشده موید ورود باکتری به داخل سیستم ادراری از راه صعود می باشد. این که میکروارگانیسم با چه مکانیسمی از اطراف مجرای ادراری ( یورترا) به داخل مثانه صعود میکند نکته ای است که تاکنون پاسخ کاملی به آن داده نشده است.  شاید وجود یک یا چند اختلال فونکسیونل ارثی در برخی افراد مثل (vesicoureterl reflux (vur یا برگشت ادراری واستاز(توقف یا کاهش سرعت جریان ادرار) در سیستم ادراری درتسهیل کلونیزاسیون اولیه باکتری در مثانه و صعود آن به طرف کلیه ها و ایجاد پیلونفریت نقش داشته باشد.

اگرچه درشرایط طبیعی پاپیلاهای مرکب (compound) وساده (simple) (شکل1) در کلیه به دلیل دارا بودن مکانیسم های آنتی ریفلاکس، از برگشت ادرار از ناحیه لگنچه کلیه به طرف توبولها یا لوله های جمع کننده ادرارجلوگیری می کنند، لیکن برخی از پاپیلاهای مرکب قطب های فوقانی و تحتانی کلیه به لحاظ وضعیت آناتومیک ویژه ای که دارند (بصورت مقعریا صاف بودن سطوح آنها و گرد یا مدور بودن دهانه مجاری جمع کننده و باز شدن عمودی آنها به پاپیلا ها ) و نیز بدلیل بالابودن درصد اینگونه پاپیلاها، در فراهم نمودن زمینه برای بروز ریفلاکس داخل کلیوی و پیدایش احتمالی اسکار در پارانشیم کلیه نقش دارند. ازطرف دیگر، درصد پاپیلا های مرکب در قطب های تحتانی و1/3 میانی کلیه با کاهش قابل ملاحظه ای همراه می باشد که این مسئله می تواند توجیه کننده شیوع کمتر اسکار در این مناطق باشد. پاپیلاهای ساده به دلیل داشتن ساختمان مخروطی شکل با سطوح محدب و هلالی شکل و مورب بودن دهانه مجاری جمع کنندهو داشتن  یک حالت آنتی ریفلاکس ، مانع بروز ریفلاکس داخل کلیوی می شوند. در برخی افراد تعداد پاپیلاهای مرکب درصد بیشتری از پاپیلاها را تشکیل می دهند.

مطالعات پس از مرگ در کود کانی که به دلایل دیگری فوت شده بودند ، نشان داد که در حدود 2/3 از کلیه های انسان حد اقل یک پاپیلای مستعد به ریفلاکس وجود دارد.

نتایج برخی مطالعات  نشان دهنده تبدیل احتمالی پاپیلاهای کناری فاقد ریفلاکس به پاپیلاهای مستعد ریفلاکس در اثر برگشت ادرارعفونی یا متعاقب پیدایش اسکار در پاپیلاهای مجاور است.               

از طرف دیگر، پاپیلاهای محدب (nonrefluxing) این توانائی را دارند که از پیدایش اسکار در پارانشیم کلیه حتی در بیماران مبتلا به عفونت ادراری و ریفلاکس ممانعت بعمل بیاورند.

نقش عفونت ادراری در ایجاد اسکار در پارانشیم  کلیه

همانگونه که در نمودار شماره 1 نشان داده شده است  پاسخ التهابی حاد ایجاد شده در جریان عفونت سیستم ادراری نه تنها   مسئول انهدام و پاک سازی باکتری می باشد، بلکه مسئولیت آسیب وارده به پارانشیم کلیه متعاقب اولین عفونت و نیز آزردگی های بعدی بافت کلیه به صورت پیدایش اسکار را نیز برعهده دارد. این فرایند در مرحله اول به صورت جایگزینی باکتری در پارانشیم کلیه و شروع پاسخ ایمنی و التهابی می باشد.

براساس مطالعات انجام شده ، تلقیح عصاره باکتری کشته شده قادر به ایجاد اسکار در کلیه نیست  بنابراین، به نظر میرسد پاسخ اتهابی حاد پس از تهاجم باکتری زنده عامل پیدایش آسیب دائمی در پارانشیم کلیه باشد. در این مرحله ، ازیک طرف فعال شدن کمپلمان توسط لیپوپلی ساکاریدهای باکتری (آندوتوکسین) و از طرف دیگر تولید سایتوکائین ها و دیگر فاکتورهای پیش التهابی مثل اینترلوکین- 6 و سایتوکائین های کموتاکتیک مثل اینترلوکین -8 متعاقب تحریک سلول های اپیتلیال و دیگر سلو ها توسط باکتری ، باعث حرکت کموتاکتیک گرانولوسیت ها به طرف محل عفونت با هدف فاگوسیتوز باکتری ها می شود.

کشته شدن این ارگانیسم ها توسط گرانولوسیت ها ، منجر به آزاد شدن آنزیم های توکسیک ( لیزوزوم ها) به داخل سیتوپلاسم گرانولوسیت ها و نیز توبول های کلیه و درنهایت موجب تخریب سلول های کلیه می شود.

اگر چه برخی از کودکان به دلیل ناهنجاری های مادرزادی یاتکاملی سیستم ادراری مستعد ابتلا به عفونت ادراری هستند ، لیکن فقدان این گونه ناهنجاری ها به رغم ارزیابی کامل ، می تواند ناشی از ویرولانس بالای باکتری یا اختلال عملکردی ( فونکسیونل ) در سیستم ادراری میزبان ( کودک) باشد که در این قسمت به ترتیب تاثیر فاکتورهای میزبان و باکتری در پاتوژنز یا چگونگی بروزعفونت ادراری مورد بحث قرار می گیرد.

 الف: نقش فاکتورهای مربوط  به میزبان ( کودک) در ایجاد عفونت ادراری

1- سن : از نظر وجود رابطه بین پیدایش اسکار در کلیه متعاقب پیلونفریت و سن ، تاکنون باور عمومی بر محور بالا بودن میزان پیدایش اسکار در شیرخواران زیر یک سال نسبت به کودکان بزرگتر از یک سال استوار بود و لذا براساس این دیدگاه پروتکل های درمانی متفاوتی برای کودکان مبتلا به پیلونفریت برحسب سن پیشنهاد می شد. با توجه به نتایج تحقیقات اخیر مبنی بر بالا بودن میزان شیوع اسکار تا 70/1% در کودکان بزرگتر از یک سال پائین بودن سن نمی تواند به عنوان ریسک فاکتور تلقی شود و لازم است همه کودکان مبتلا به پیلونفریت بدون توجه به سن ، با هدف پیشگیری از پیدایش اسکار در پارانشیم کلیه مورد ارزیابی دقیق قرار گیرند.

2- جنس : به نظر می رسد کوتاه بودن طول مجرای ادراری در دختران (2-1سانتیمتر) یکی از فاکتورهای زمینه ساز برای صعود باکتری از مجرا ( یورترا) به داخل مثانه باشد.

3- اختلال در دفع ادرار: عفونت ادراری در کودکان در اغلب موارد همزمان با شروع فرایند کنترل ادرار و مدفوع (toilet training (tt اتفاق می افتد. دراین سن به رغم تلاش کودک برای کنترل ادرار هنوز انقباضات مهار نشده عضلات مثانه قادرند با قدرت باعث خروج ادرار شوند. نتیجه این روند بالا رفتن فشار داخل مثانه ، متلاطم شدن جریان ادراریا تخلیه ناکامل مثانه و افزایش یافتن احتمال دفع باکتری ( باکتری اوری )خواهد بود.

4- سندرم مثانه تنبل(lazy bladder syndrome) : محدود شدن دفعات تخلیه مثانه به 2 بار در شبانه روز که در بیشتر موارد در دختران پس ازعبور از مرحله کنترل اد رار و مدفوع دیده می شود، از دیگر عوامل ایجاد کننده اختلال عملکردی یا دیس فونکسیون در فرایند دفع ادرار می باشد.

5- ناهنجاری های مادرزادی و اکتسابی: به رغم وجود برخی مکانیسمهای دفاعی مخاطی مثل دفع] باکتری به وسیله تخلیه مثانه، ازبین رفتن باکتری طی 15 دقیقه پس از اتصال به سلول های اپی تلیال (توضیح اینکه دختران مبتلا به باکتری اوری مکرر فاقد این توانائی در سلول های اپی تلیال خود می باشند) ، ممانعت گلیکوپروتئین های تام هورسفال و iga  ترشحی ادرار با فرایند اتصال باکتری e.coli نوع p-fimbriae به سطح مخاطی[، اختلال های آناتومیک مادرزادی و اکتسابی قادرند با مقابله با این  مکانیسم های دفاعی اشاره شده در بالا ،  خطر بروز عفونت ادراری را افزایش دهند. از حدود %50-40  آنومالی های قابل تشخیص در کودکان مبتلا به عفونت ادراری ،  برگشت ادراری یا ریفلاکس وزیکویورترال در ردیف یکی از شایع ترین ناهنجاری سیستم ادراری در کودکان مبتلا به عفونت ادراری قرار دارد. برگشت ادراراز مثانه به حالب با تسهیل صعود باکتری از مثانه به داخل پارانشیم کلیه و تداوم حضور باکتری در حالب به عنوان یک منبع ثابت ، زمینه عفونت را برای ابتلای کودک به عفونت ادراری مساعد می نماید.  

6- استاز ادراری: اختلال در جریان طبیعی ادرار در انسداد سیستم ادراری ، مختل شدن مکانیسم دفاعی هیپرکینتیک مثانه و در نتیجه تخلیه ناکامل آن ( همانند آن چه که درشیرخواران مبتلا به عفونت ادراری مکرر مشاهده می شود)، وجود باقیمانده ادراری در بیش از %50  کودکان مبتلا سیستیت یا عفونت حاد مثانه در زمان عفونت و حتی تا 6 ماه پس از شروع بیماری و بالاخره بروزاختلال در فونکسیون یا عملکرد مثانه ازجمله فاکتور های شناخته شده ای هستند که در سرعت بخشیدن به تکثیر باکتری دخالت دارند.

7- باقیمانده ادراری: عود عفونت ادراری طی 1 سال در %75  دختران سنین مدرسه و مبتلا به دفع باکتری بدون علامت (باکتری اوری بدون علامت) با باقیمانده ادراری بیش از 5 میلی لیتر درمثانه در مقایسه با %17 از گروه مشابه ولی دارای باقیمانده ادراری 5-0 میلی لیتر، بیانگر نقش این فاکتور( مقدار باقیمانده ادراری) در بروز عفونت های ادراری مکرر است. 

اگر چه مثانه نرمال با دفع باکتری توسط فرایند تخلیه ادرار ونیز همان گونه که قبلا اشاره شد با از بین بردن باکتری طی 15 دقیقه توسط سلول های اپی تلیال با پیدایش عفونت در سیستم ادراری مقابله می کند، لیکن مختل شدن هر کدام از این دو مکانیسم دفاعی مثانه مثل ناتوانی سلول های ارواپی تلیال در کشتن باکتری (همانند آن چه که درشیرخواران مبتلا به عفونت ادراری مکرر مشاهده می شود) یا تخلیه ناکامل مثانه ، زمینه را برای افزایش میزان ابتلای دستگاه ادراری به عفونت مساعد می کند.

مثانه نوروژنیک ( به صورت تخلیه ناکامل مثانه یا وجود ناهماهنگی بین عضلات دترسور مثانه و اسفنکترمجرای ادراری یا هردو)، دیورتیکول مثانه، یورتروسل ، درناژ ضعیف سیستم های جمع کننده،  سنگ های ادراری، کاتتریزاسیون ، یبوست ( با ایجاد اختلال در فرایند دفع ادرار) ، افزایش میزان بروز سیستیت در خانم ها بعد از ازدواج ( به دلیل بروز اختلال در تخلیه کامل مثانه)،  فرایند حاملگی ( به لحاظ پیدایش باکتری اوری بدون علامت در %7-4  موارد ناشی از بروز تغییرات ارولوژیکی در دستگاه ادراری مثل متسع شدن سیستم جمع کننده ادرار متعاقب تاثیر فاکتورهای آناتومیکی و هورمونی همانند ترشح پروژسترون و استروژن و پیدایش آتونی در حالب ها )، چسبندگی  لابیال ( با ایجاد مانع در برابرجریان طبیعی ادرارو دفع ادرار از راه واژینال)، ختنه نکردن پسران ، پوشیدن لبا س زیر تنگ و چسبان ( به دلیل جلوگیری از تبادل آزادانه هوا و فراهم شدن زمینه عفونت به لحاظ گرم و مرطوب شدن محل)، بی اختیاری مدفوع ، تمیزکردن ناحیه ژنیتال ( به اشتباه ) از عقب به جلو ، استحمام در وان، همگی از ریسک فاکتورهایی هستند که با فراهم کردن شرایط به عنوان کانونی برای تداوم حضور میکروارگانیسم ، زمینه مساعدی را برای ابتلا سیستم ادراری به عفونت به وجود می آورند. همچنین افزایش ظرفیت چسبندگی سلول های ارواپی تلیال میزبان ( کودک) به باکتری در افراد دارای گروه های خونی  pو lewis  و از نوع غیر ترشح کننده (non secretor) بدلیل ترشح نشدن آنتی ژن از سلول های ارواپی تلیال و در نتیجه آسان شدن شرایط اتصال  باکتری به سلول های مذکور ، زمینه پیدایش عفونت ادراری  فراهم می شود( توضیح اینکه در افراد ترشح کننده آنتی ژن ، باکتری با چسبیدن به آن  ، قادر به اتصال به سطح  سلول های ارواپی تلیال نشده و از دستگاه ادراری دفع می شود). بروز عفونت ادراری اکتسابی در بیش از %90  کودکان بستری در بیمارستان و مستعد به عفونت ادراری متعاقب تعبیه کاتتر در سیستم ادراری نشان دهنده نقش این فاکتور به عنوان یک عامل زمینه ای مهم در پیدایش  عفونت در سیستم ادراری است.

ب: نقش فاکتورهای مربوط  به باکتری در ایجاد عفونت ادراری

 1- چسبندگی میکروارگانسم به سلول های ارواپی تلیال...  پیدا نکردن اختلال های آناتومیک در %60-50 کودکان مبتلا به عفونت ادراری بیانگر نقش  فاکتورهای دیگر، در فراهم کردن زمینه برای ابتلای این بیماران به عفونت سیستم ادراری می باشد. از جمله این عوامل می توان به وجود برخی ویژگی ها در سلول های اوراپی تلیال این کودکان اشاره نمود در مطالعات مختلف ثابت شده است که اولین پیش شرط برای کلونیزه شدن باکتری (رشد وتکثیر عامل عفونی ) در دستگاه ادراری، چسبیدن میکروارگانسم به سلول های اوراپی تلیال است.

نتایج بررسی های انجام شده در کودکان حساس به عفونت ادراری یا مبتلا به عفونت ادراری مکرر بیانگر بالا بودن دانسیته یا تراکم گیرنده ها وافزایش ظرفیت چسبندگی سلول های اورواپی تلیال به باکتری مهاجم است. این موضوع نشان دهنده  وجود ساختار ژنتیکی خاص در این بیماران می باشد.

 نحوه مقابله میزبان (کودک مبتلا به عفونت ادراری) با میکروارگانیسم مهاجم

در شرایط طبیعی میزبان به کمک فاکتورهای جلوگیری کننده ( شامل دفع باکتری با فرایند ادرار کردن، کشته شدن باکتری توسط سلول های اپی تلیال دستگاه ادراری، گلیکوپروتئین های تام هورسفال، مهارشدن رشد دیگر باکتری ها  توسط فلور میکربی اطراف یورترا یا مجرا، اولیگوساکاریدهای ادراری، فرایند پوسته  پوسته شدن خودبخودی سلول های اورواپی تلیال ، ایمونوگلوبولین های ادراری مثل iga ترشحی و موکوپلی ساکارید های پوشاننده دیواره مثانه )، مانع  از اتصال باکتری به سلول های اورواپی تلیال دستگاه ادراری می شود.  گیرنده های دی گالاکتوزید(  gal 1ɑ - 4 gal -ß  ) که بخشی از آنتی ژن گروه خونی p را تشکیل می دهند، در سطح سلول های اورواپی تلیال و گلبول های قرمز بیشتر افراد وجود دارند. این گیرنده ها وp-fimbriae  دارای وضعیتی شبیه قفل و کلید هستند شکل (3). مثلا گروه های خونی دارای فنوتیپ p  به دلیل ناتوانی در سنتز گلیکوپروتئین محتوی گالاکتوز یک آلفا - 4 گالاکتوز بتا ، فاقد گیرنده های عمل کننده ( فونکسیونل) برای e.coli  دارای   p-fimbriaeهستند.

البته به دلیل کم بودن فراوانی افراد دارای این نوع فنوتیپ مطالعات گسترده ای برای مشخص شدن رابطه بین بروز ناخوشی ناشی از عفونت با e.coli  از نوع  p-fimbriae در مقایسه با گروه های خونی p1 وp2 صورت نگرفته است، لیکن مطالعات انجام شده در افراد دارای گروه خونی p و مبتلا به پیلونفریت مکرر نشان داد که در افراد دارای فنوتیپ p1 ، خطر عود پیلونفریت، 11 برابر بیشتر از گروه های خونی با فنوتیپ p2 است که دلیل آن نه به خاطر افزایش دانسیته گیرنده های اختصاصی بلکه به لحاظ بالا بودن زمینه این افراد از نظر قرار گرفتن در گروه حاملان  e.coli  از نوع  p-fimbriaeدر فلور میکروبی کولون است. در یک مطالعه از 36 دختر مبتلا به پیلونفریت مکرر، یافته ها در 35 مورد (97%) به نفع فنوتیپ p1 با ریفلاکس خفیف( 1 grade) یا بدون برگشت ادراری بود.  نتایج  مطالعات تجربی صورت گرفته در حیوانات ،  بیانگر وجود برخی فاکتور های ویرولانس در باکتری های عفونت زا است.

برای پیدایش پیلونفریت وجود pilli (رشته های ظریف پروتئینی در اطراف باکتری) برای چسبیدن باکتری به سلول های اورواپی تلیال  ونفوذ به این سلول ها ضروری است. این چسبندگی می تواند توسط  آنتی بادی های موضعی تولید شده از نوع iga به دنبال بروز عفونت مهار شود. به دلیل اینکه  e.coli از پاتوژن های شایع ایجاد کننده عفونت ادراری در بیماران محسوب می شود، تلاش ها بیشتر معطوف به شناسائی فاکتورهای ویرولانس این میکروارگانیسم و نقش آن ها در پاتوژنز عفونت ادراری متمرکز بوده است. این فاکتورها لیپوپلی ساکارید های شناخته شده ای هستند که به صور مختلف در پاتوژنز پیلونفریت دخالت دارند.

اثرات توکسیک آنتی ژنo، همچنین نقش آن در ایجاد تب و التهاب، ویژگی ضد فاگوسیتوزآنتی ژن k ، مقاومت باکتری در برابر اثر باکتریسیدی ( باکتری کشی) سرم و قدرت چسبندگی باکتری، از جمله عواملی هستند که باکتری توسط آنها قادر است حضور خود در سیستم ادراری را تداوم بخشد (شکل4). آنتی ژن های سطحی  h: k: oو دیگر فاکتورهای  ویرولانس نقش عمده ای را در پاتوژنز پیلونفریت توسط e.coli برعهده دارند. افزایش قدرت باکتری از نظر اتصال به سلولهای مخاطی یکی از بهترین فاکتورهای ویرولانس شناخته شده در  e.coliپاتوژنیک می باشد. این ویژگی ها به وجود ساختمان هایی به نام (adhesin) که در pilli باکتری وجود دارد، وابسته است. درحال حاضر3 نوعadhesin  شاملpilli type ، p-fimbriae وx-binding adhesin  در این باکتری مورد شناسائی قرار گرفته است.

چسبندگی بین e.coli  از نوع  p-fimbriaeوسلول های اورواپی تلیال  از طریق گیرنده های گلیکولیپیدی (4 gal ß - gal 1ɑ ) موجود  در سطح سلول ها وadhesin های موجود در انتهای زوائد پروتئینی fimbriae صورت می گیرد.

قدرت چسبندگی که یکی از ویژگی های  e.coli پیلونفریتوژنیک می باشد که با تسهیل تهاجم باکتری ، زمینه مساعدیرا برای ایجاد پیلونفریت حتی در بیماران فاقد اختلال های آناتومیک یا فونکسیونل ( عملکردی ) فراهم می کند. اتصال باکتری به گیرنده های سلولهای اپی تلیال انتهای تحتانی حالب و آزاد شدن توکسین باکتری منجر به التهاب حالب در این ناحیه شده  و در نهایت بدلیل بروز اختلال فونکسیونل و متلاطم شدن جریان ادرار ، احتمال صعود باکتری به طرف بالا و ایجاد پیلونفریت افزایش می یابد.

 pilli های متعددی  تاکنون برحسب ماهیت adhesin در e.coliشرح داده شده است. type1 پیلی یا فیمبریا که در بیشتر گونه های e.coli دیده می شود علاوه بر اتصال به گیرنده های محتوی مانوز سلول های اورواپی تلیال به مانوز گلیکوپروتئین های ترشح شده مثل پروتئین تامس هورسفال و iga ترشحی نیز باند می شود.  

همان گونه که قبلا اشاره گردید، اگرچه این مواد با پوشاندن سطح سلول های اورواپی تلیال می توانند به صورت گیرنده برای کلونیزه شدن باکتری عمل نمایند،لیکن با ترشح شدن آنها باکتری های چسبیده به این مواد نیز دفع شده و بدین وسیله از کلونیزه شددن و پیدایش عفونت توسط e.coli جلوگیری می شود.  توانائی در آگلوتینه کردن گلبول های قرمز خوکجه هندی از ویژگی های   type1  e.coli می باشد. اگر چه برای این نوع باکتری امکان محقق شدن فرایند آگلوتاسیون در حضور مانوز وجود ندارد.

از آن جا که اتصال  type1 فیمبریا به گیرنده های محتوی مانوز سلول های اپیتلیال انشسان قابل مهار است به این دلیل بهاین نوع e.coli  عنوان حساس به به مانوز اطلاق می شود. از طرف دیگر  اشرشیاکلی  type iiفیمبریا با اتصال به گیرنده های حاوی مانوز سلول های اورواپیتلیال علاوه برتوانائی در ایجاد پیلونفریت قادر است  گلبول های قرمز انسان را آگلوتینه کند. این آگلوتاسیون برخلاف اشرشیا کلی type iبه مانوز مقاوم می باشد. به عبارت دیگر مانوز موجود در گیرنده های سلولهای اورواپی تلیال، قادر به مهار اتصال باکتری  type iiفیمبریابه سلول های مذکورنمی باشد و به همین منظور به پیلی pilli این نوع باکتری عنوان مقاوم به مانوز اطلاق می شود.

به نظر می رسد وجود آنتی ژن های گروه های خونی abo،p  وlewis  در غشا گلبول های قرمز و نیز در سطح سلول های اورواپی تلیال وترشح آنها توسط این سلول ها، در برخی افراد که از آنان به عنوان (secretor) نام برده می شود با مکانیسم هائی که به طور کامل شناخته نشده اند، احتمالا با مهار یا بلوک گیرنده های موجود در سطح سلول های اورواپی تلیال و جلوگیری از دسترسی واتصال باکتری به این سلول ها در ممانعت از پیدایش عفونت ادراری در اینگونه افراد نقش داشته باشد. شاید بتوان بروزعفونت ادراری مکرر در خانم ها را با فرایند افزایش تماس مستقیم باکتری مهاجم به گیرنده های سلول های میزبان به دلیل فقدان آنتی ژن های گروه خونی درغشای این سلولها و در نتیجه نبود ترشح آنها توسط سلول های اورواپی تلیال این افراد (non secretor) توجیه نمود.      

اولین گام در درمان پرفشاری خون در کودکان ، ارزیابی بیمار از نظر  شناسائی ارگان ایجاد کننده  هیپرتانسیون و اصلاح آن می باشد .  در این رابطه تشخیص علل قابل درمان  مثل کوآرکتاسیون آئورت  در شیرخواران علامت دار و  تنگی شریان کلیه  در کودکان ، می تواند کمک کننده باشد . در این گروه از بیماران  درمان های داروئی را در کودکانی اعمال می کنیم که مبتلا به هیپرتانسیون اولیه  یا دارای اتیولوژی های غیر قابل اصلاح باشند. انجام  درمان های غیرداروئی  در همه کودکان مبتلا به پرفشاری خون بدون در نظر گرفتن  اتیولوژی و شدت  هیپرتانسیون  می تواند اقدام با اهمیتی تلقی شود .  در هر حال در برخی بیماران کنترل فشارخون با استفاده از درمان های داروئی اجتناب ناپذیر می باشد.  همچنین در مواردی مثل ابتلاء کودک به هیپرتانسیون ناشی از تنگی شریان کلیه ، هیپوپلازی سگمنتال کلیه ، کوآرکتاسیون آئورت ، تومور ویلمز و یا فئوکروموسیتوما ،  راهی جز اقدام جراحی وجود نخواهدداشت .

در هیپرتانسیون خفیف یا متوسط ، درمان های غیر داروئی مثل توصیه به کاهش وزن در کودکان چاق،   بدون توجه به اتیولوژی  بویژه در نوجوانان  می تواند کمک کننده باشد .  انجام ورزش های ئیروبیک و ایزوتونیک  و تشویق بیماران به شرکت در فعالیت های ورزشی با مکانیسم کمک به  کاهش وزن اضافی، می تواند اثرات مثبتی روی درمان فشار خون داشته باشد.  در این رابطه  کودکان مبتلا به هیپرتانسیون شدید و غیر قابل کنترل،  یا دچار آنومالی های قلبی و نیازمند به رعایت محدودیت در انجام فعالیت های بدنی، از انجام ورزش های توصیه شده در فوق معاف خواهند بود .     

مطالعات انجام شده در بالغین نشان دهنده اثرات مثبت مکمل های پتاسیم  در کاهش  فشار خون  و کاهش  هیپرتروفی بطن در بالغین می باشد .  اینکه آیا مصرف مکمل های پتاسیم می تواند در کاهش هیپرتانسیون در کودکان نیز تاثیر گذار باشد ، سوالی است که جواب آن در بررسی های بعدی مشخص خواهد شد.  در هر حال ، حفظ پتاسیم  بدن از طریق  عدم تجویز برخی دیورتیک ها  و توصیه به استفاده از  یک رژیم غذایی غنی از پتاسیم در بیماران دارای عملکرد طبیعی کلیه ، می تواند  اقدام معقولی در این گروه از بیماران باشد . 

توصیه به استفاده از رژیم غذایی کم چرب و کم نمک و تشویق به انجام فعالیت های کاهش دهنده استرس ( مثل یوگا، بیوفیدبک) در صورتیکه  بطور منظم انجام شود ، می تواند در کاهش  فشارخون بالا تاثیر گذار باشد.  با این حال اثرات اینگونه فعالیت ها با متوقف شدن تمرینات فوق الذکر پایدار نخواهد ماند.  در بیماران مبتلا به اختلالات  تنفسی درخواب  و فشار خون بالا  ، توصیه به کاهش وزن ،  انجام تونسیلکتومی و آدنوئیدکتومی  یا کار برد    (continuous positive airway pressure (cpap  می تواند در اصلاح  اختلالات خواب و به تبع آن ،کنترل فشار خون بیمار تاثیر گذار باشد .

درمان فارماکولوژیک (داروئی)  هیپرتانسیون در کودکان :

بسیاری ازدارو های آنتی هیپرتانسیو  مورد مصرف  در بزرگسالان ، درکودکان و نوجوانان مبتلا به پر فشاری خون  نیز مورد  استفاده قرار میگیرند. از این دارو ها می توان به مهارکننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین( ace )، مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین   arbs)  ii)  و مسدود کننده های کانال های کلسیم اشاره نمود. این دارو ها علیرغم فقدان مطالعات  بالینی مقایسه ای در جمعیت کودکان، بطور گسترده ای در این گروه از بیماران نیز مورد استفاده قرار میگیرد.

کودکان مبتلا به  هیپرتانسیون  علامت دار، پر فشاری خون ثانویه، فشار خون بالا همراه با آسیب ارگان  انتهائی ، دیابت و  هیپرتانسیون غیر قابل کنترل،  علیرغم اعمال اقدامات درمانی  غیر دارویی، از جمله بیمارانی  هستند که استفاد ه از درمان های  فارماکولوژیک در آنها  اجتناب ناپذیر میباشد.

 براساس پیشنهاد   چهارمین نشست کمیته بین المللی کنترل فشار خون درکودکان و بدلیل فقدان مطالعات بالینی مقایسه ای در رابطه با  اثرات این داروها در این گروه از کودکان ، انتخاب  نوع دارو به تصمیم  پزشک معالج سپرده شده است . توصیه کمیته مذکور  اینست که از مهارکننده های ace یا arbs در کودکان مبتلا به دیابت، میکروآلبومینوری یا در بیماران دچار پروتئینوری ناشی ازبیماری کلیوی  و از بتا بلوکرها  و یا از دارو های مسدود کننده های کانال های کلسیم در کودکان مبتلا به هیپرتانسیون  و سردرد های میگرنی استفاده شود. بر اساس  این پیشنهاد  دارو با دوز پائین شروع شده و در صورت بدست نیامدن پاسخ مناسب، می بایستی دوز دارو  به تدریج به مقادیر بالاتر افزایش داده شود. درکودکان مبتلا به هیپرتانسیون اولیه و غیرکمپلیکه قرار گرفتن فشار خون در سطحی کمتر از نودوپنجمین پرسنتایل  نشان دهنده کنترل فشار خون خواهد بود. این میزان در کودکان مبتلا به  هیپرتانسیون ناشی از  بیماری مزمن کلیه ، دیابت ، هیپرتانسیون همراه با  آسیب ارگان انتهائی می بایستی  در سطحی کمتر از نودومین پرسنتایل  حفظ شود .  در صورت کنترل نشدن  فشارخون،  استفاده از یک داروی آنتی هیپرتانسیو دیگر و  با مکانیسم اثر متفاوت  می تواند مفید واقع شود.  در صورتیکه  با درمان دو داروئی فشار خون کنترل نشود، ارزیابی  بیمار از نظر علل ثانوی هیپرتانسیون  قبل از شروع داروی سوم اقدام بجائی خواهد بود.    

 تدوین نوموگرام های( منحنی های استاندارد)  فشار خون  برای کودکان و نوجوانان ایرانی برحسب سن و قد برای اولین بار در ایران     

چکیده : اندازه گیری فشار خون به عنوان بخش مهمی از معاینة فیزیکـی روتین ، میبایستی در کلینیکهای طب اطفال مورد توجه پزشکان قرار گرفته و مقادیر بدست آمده با نومـوگرام هـای طبیعـی فشـارخون در کودکان مورد تجزیه و تحلیـل قـرار گیـرد.  با توجه به اینکه   ریشه بخش عمده ای از هیپرتانسیون  درسنین بزرگسالی میتواند انعکاسی از پرفشاری خون از دوران کودکی و نوجوانی باشد، بنابراین، غربالگری  و پایش فشار خون شیرخواران در معرض خطر، کودکان و نوجوانان از نظر تشخیص زود هنگام پرفشاری خون در سنین  کودکی می تواند در کاهش بروز stroke  ، بیمـاری عـروق کرونـر قلب، نارسایی احتقانی قلب ، نارسایی پیشرفته کلیه ، مرگ زود هنگام  و در نهایت پیشگیری از آسیب ارگان های هدف در دوران بزرگسالی اثرات مثبت و تاثیرگذاری داشته باشد.

اگرچه به منظور تعریف یک استاندارد برای فشار خون اطفـال در سال 2004 کمیته کنترل فشار خون در طب اطفال در چهارمین نشست خود (fourth task force)  نوموگرام هایی را در رابطه با فشار خون در کودکان بر حسب سن ، جنس و قد برای طیف سنی 1 ماه تا  18 سال منتشر نمود، لیکن مطالعات متعدد در کشورها و جوامع مختلف  نشان می دهد که سطوح فشار خون طبیعی و نیز شیوع پرفشاری خون در نژادهای مختلف، به لحاظ تأثیر برخی عوامل ژنتیکـی و محیطی، از یک طیـف یکسـانی برخـوردار نمـیباشـد. بدلیل فقدان نوموگرام  های فشار خون برای کودکان و نوجوانان ایرانی، ما بر آن شـدیم با اندازه گیری فشارخون سیستولیک و دیاستولیک کودکـان قرار گرفته در گروه سنی 1 ماه تا 18 سال در منطقه جغرافیائی تهران بزرگ ،که به لحاظ ترکیب جمعیتی و به استناد برخی مطالعات انجام شده ، می تواند الگوئی از جمعیت ایران تلقی شود، نسبت به تدوین نوموگرام های فشارخون برای کودکان ایرانی اقدام نمائیم.

در این مطالعه ، ما برای اولین بار در ایران برای تهیه استاندارد های  فشار خون بر حسب جنس، سن و قد برای کودکان کشور ، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک 16972 کودک درمحدوده سنی1 ماه تا 18 سال را  طی یک دوره 10 ساله ، در فاصله زمانی بین 1378 لغایت سال 1388 با رعایت دقیق استانداردها ، اندازه گیری نمودیم. یافته ها نشان دهنده افزایش پایدار فشارخون همزمان با بالا رفتن سن و قد طی یک روند بسیار مشابه در هر دو جنس تا سن 14 سالگی در کودکان مورد مطالعه بود . میزان افزایش فشارسیستولیک درسنین پائین و بعد از بلوغ ( 18-15 سالگی) در پسرها بیشتر از دخترها بود.  در رابطه با فشارخون دیاستولیک این افزایش دردختران درحد ناچیزی مشاهده شد( نمودار شماره 1).

ازطرف دیگر الگوی اختلاف درنوموگرام های تدوینی ما، درهردو جنس شبیه به استانداردهای ارائه شده در چهارمین گزارش ایالات متحده آمریکا

در رابطه با تشخیص ، ارزیابی  و درمان  پرفشاری خون در کودکان و نوجوانان

                 ( the 4th report on high blood pressure in children and adolescents  (us-4th-report 

 و نیز  نوموگرام های  فشار خون تدوینی برحسب سن و قد در کودکان و نوجوانان آلمانی

 بود.                 german health interview and examination survey on children and adolescents

به عنوان مثال، در مطالعه  ما منحنی های گروه پسران زیر 6 سال با  قد متوسط ( مساوی صدک 50 ) با نوموگرام های پسران با قد متوسط درمطالعه آمریکا مورد مقایسه قرارگرفت .

صدک 95 فشارخون سیستولیک در کودکان ایرانی درمقایسه با نوموگرام های مطالعه آمریکا  (us-4th-report) نشان دهنده وجود اختلاف بین 2 تا 21 میلی مترجیوه بود.

این اختلاف درمقایسه با مطالعه آلمان  حداکثر9 میلی مترجیوه گزارش گردید. در پسران 7 تا 15 سال سطح  فشارخون درنوموگرام های ما، به مقدار کمی ازهردو مطالعه  فوق الذکربالاتر بود.

 یافته ها درگروه سنی16 و17 سال به میزان 2میلی متر جیوه کمتراز مطالعه آمریکا (us-4th-report) و به میزان3میلیمترجیوه بالاترازمطالعه آلمان(kiggsa) بود.  در رابطه با فشار خون دیاستولیک یافته ها در مطالعه ما بین 1 تا 11 میلیمترجیوه کمتراز صدک های95 نسبت به مطالعه آمریکا (us-4th-report) و مطالعه آلمان بود( نمودار شماره 2).

نتیجه:  با توجه به یکسان نبودن یافته های بدست آمده درنوموگرام های ما ، با منحنی های استاندارد مطالعات فوق الذکر، ضرورت دارد منحنی های تدوینی در کودکان ایرانی که سومین مطالعه اپیدمیولوژیک در رابطه با استاندارد های فشارخون در کودکان در جهان  می باشد ، به عنوان استانداردهای فشار خون  کودکان در ایران  مورد استفاده قرار گیرد.

نقش اسکن dmsa در مقایسه با سونوگرافی در شناسائی درگیری پارانشیم ( بافت ) کلیه درکودکی که برای اولین بار دچارعفونت ادراری تب دار شده است 

دکتر نعمت اله عطائی  -  فوق تخصص نفرولوژی کودکان

 مرکز تحقیقات بیماری های مزمن کلیه در کودکان  ، مرکز طبی کودکان ،  دانشگاه علوم پزشکی تهران           تاریخ   1402.08.19

عفونت دستگاه ادراری یکی از شایع ترین عفونت ها در شیرخواران و کودکان می باشد. متاسفانه اکثریت کودکانی که برای اولین بار دچار عفونت دستگاه ادراری علامت دار می شوند، در دهه اول عمر قرار دارند و این گروه از کودکان نه تنها، در صورت درگیری پارانشیم کلیه در معرض بیشترین خطرات از نظر پیدایش اسکار در کلیه ( به صورت بروز اختلال در رشد کلیه، پیدایش پرفشاری خون ، دفع پروتئین از ادرار، و در نهایت سیر  بیماری بطرف اختلال  شدید در عملکرد کلیه) قرار دارند ، بلکه در برخی موارد مشخص کردن محل عفونت نیز در این طیف سنی به آسانی میسر نخواهد بود.  

 از طرف دیگر بازبینی  متون پزشکی  بیانگر تبدیل شدن  تغییرات ایجاد شده در قشر کلیه دراثر عفونت در مرحله حاد بیماری به اسکار دائمی در52 % -36 % بیماران در تصویر نگاری هسته ای بعدی می باشد.

در گایدلاین های منتشر شده در سال 2011 صرفا  بر اساس تجربیات شخصی ارائه دهندگان ، علیرغم محرز بودن نقش بی بدیل سینتی گرافی در تشخیص درگیری پارانشیم  کلیه  و نتایج  بدست آمده  از دو دهه مطالعات انجام شده در کشورهای مختلف با اسکن dmsa ، با کافی تلقی شدن سونوگرافی به عنوان تنها مدالیته تصویر بردای  برای ارزیابی کودکان  مبتلا به اولین  اپیزود عفونت ادراری تب دار و قرار گرفته  در محدوده سنی  2 ماه تا 24 ماه ، بدون اینکه به تحقیقات  آینده نگری در این رابطه اشاره شده باشد ، توصیه شده که برای ارزیابی درگیری احتمالی پارانشیم کلیه در فاز حاد اولین عفونت ادراری تب دار  ضمن خود داری از انجام  سینتی گرافی کورتکس کلیه، در صورت نرمال بودن گزارش سونوگرافی، انجام سیستوگرافی نیز کنار گذاشته شود. این پیشنهادات درحالی مطرح شده که مطالعات آینده نگر انجام شده، نشان دهنده حساسیت پائین سونوگرافی (40%-11%) در شناسائی آسیب پارانشیم کلیه در پیلونفریت حاد می باشد. در مطالعه آینده نگری که توسط مولف و همکاران در سال  2005 در 52 کودک مبتلا به اولین اپیزود عفونت ادراری تب دار در مرکز طبی کودکان انجام گرفت یافته ها نشان دهنده  نرمال بودن گزارش سونوگرافی در61% از واحد های کلیه  بیماران با اسکن غیر طبیعی بود.  به عبارت دیگر این مطالعه نشان داد که اگر استراتژی درمانی برمحور سونوگرافی استوار می بود فرصتی برای شناسائی 61% از واحد های کلیه بیماران وجود نداشت . در مطالعه ای که در سال 2014 توسط coulthard و همکاران انجام شد یافته ها بیانگر miss  شدن و پیدایش اسکار در کلیه ها در 8%  بیمارانی بود که براساس دستورالعمل های ارائه شده در سال 2011  درمان شده بودند.

نتیجه گیری :با توجه به حساسیت پائین سونوگرافی  توصیه می شود برای پیشگیری از فرایند miss  شدن  بیماران  و پیدایش اسکار وتبعات بعدی تا زمانیکه مطالعات آینده نگر و جامعی در رابطه با استفاده از سونوگرافی به عنوان تنها مطالعه تصویر برداری منتشر نشده، در ارزیابی تصویری این گروه از کودکان  انجام اسکن dmsa   همچنان به عنوان اولین مدالیته تصویربرداری حساس ، قابل اعتماد برای شناسائی درگیری پارانشیم کلیه مورد استفاده قرار گیرد.       

اهمیت فعالیت مثانه به عنوان یک عضو مسئول ذخیره و تخلیه ادرار در مقابله با بی اختیاری ادراری در کودکان

مطالعه یورودینامیک یک روش تشخیصی نورویورولوژیک می باشد که برای بررسی فاکتور های فیزیولوژیک  و پاتولوژیک  دخیل در فرایند ذخیره (filling )  و تخلیه ادرار(voiding )  از مثانه بکار می رود( 1،2).  آشنائی با فیزیولوژی  مثانه  قبل از ورود به بحث   یورودینامیک  می تواند  در شناخت اجزا این مطالعه تشخیصی کمک کننده باشد . فعالیت مثانه به عنوان یک ارگان مسئول   ذخیره و تخلیه ادرار بگونه ای است که ضمن مقابله  با بی اختیاری ادراری  با تنظیم فشار مثانه به موازات  انباشته شدن ادرار ، مانع از  بروز هرگونه آسیب به پارانشیم کلیه ها می شود .

 مثانه دارای دو قسمت  عضله (detrusor)   و مجرا ی پروگسیمال ( اسفنکترها ) می باشد که بین این دو  در مراحل مختلف فعالیت مثانه  یک هماهنگی کامل وچود دارد.   بطور کلی فعالیت مثانه شامل دو فاز  دیاستول (static–reservation-filling) و سیستول (dynamic–maturation–voiding) می باشد.

در مرحله دیاستول عضلات دتروسور بصورت یک مخزن از نظر رزرو ادرار عمل می کند. در این فاز علیرغم فرایند پر شدن  مثانه از ادرار فشار آن در حد پائینی  حفظ  می شود . در این مرحله  قسمت پروگسیمال مجرا  دقیقاً همانند  یک اسفنکتر  عمل نموده واز خروخ ادرار ممانعت می نماید ( بصورت افزایش مقاومت مجرا   (gaurding  reflex) به موازات  افزایش حجم ادرار وبالا رفتن  فشار مثانه)(5). 

در فاز سیستول از یکطرف انقباض هماهنگ  عضلات دتروسور و از طرف دیگرکاهش قشار مجرا به کمترین حد ممکن  ، باعث خروج ادرار از مثانه شده و این فرایند تا تخلیه کامل این ارگان از ادرار تداوم می یابد ( 6). 

تمامی این مراحل با کنترل دقیق سیستم های عصبی  شامل دستگاه عصبی سوماتیک ، سمپاتیک ، پاراسمپاتیک  و مراکز عصبی فوقانی صورت می گیرد ( شکل 1).

شکل 1.  نحوه عمل سیستم های عصبی  سوماتیک، سمپاتیک، پاراسمپاتیک در فاز ذخیره و

نیز نقش مراکز عصبی فوقانی  در فازتخلیه مثانه

اشکال در هریک از  عوامل کنترل کننده  فرایند های عصبی – عضلانی  می تواند در بوجود آمدن  طیف وسیعی از  اختلالات مربوط به اختلال عملکرد دستگاه ادراری تحتانی  نقش داشته باشد. در هرنوع اختلال عملکرد دستگاه ادراری تحتانی  نکته قابل اهمیت  بدست آوردن  حداکثر اطلاعات از عملکرد   این بخش ازسیستم ادراری می باشد .

عود عفونت ادراری یا بی اختیاری ادراری  علت مراجعه  7% تا10%  کودکان سنین مدرسه به کلینیک های تخصصی می باشد. البته  در کودکان  مبتلا به برخی  مشکلات مادر زادی آشکار    spina bifida  aperta  همانند مننگوسل و میلومننگوسل ، و ناهنجاری های مادرزادی مخفی مثل آژنزی نسبی  ساکرم ،tethered  spinal cord     و دیسرافیسم  نخائی،  توجه به فانکشن  دستگاه ادراری تحتانی  و سیستم گوارشی می بایستی   در تمام طول عمر مورد توجه قرار گیرد.  .

این موضوع در مورد کودکان مبتلا به  اروپاتی انسدادی شدید  مثل ( posterior urethral valve (puv       یا یورتروسل های اکتوپیک و بزرگ  نیز مصداق خواهد داشت . 

 بطور کلی بهره گیری از مطالعات  یورودینامیک  ضمن کمک به شناخت  بیماری های عصبی  و عضلانی  مثانه و اسفنکترها  می تواند  در انجام اقدامات درمانی بجا و مناسب کمک کننده باشد.   

بر طبق تعریف انجمن بین المللی کنترل ادرار    international continence society  استفاده از  هر روش  برای اندازه گیری عملکرد سیستم ادراری تحتانی بخشی از مطالعه یورودینامیک تلقی می شود ( 7) .  بنابراین اطلاعات یورودینامیک  می تواند از منابع متعددی ( مثل  پرسش از نحوه ادرار کردن ،  معاینه فیزیکی ، موارد دفع ادرار و مدفوع در روز ، سونوگرافی استاتیک  و دینامیک سیستم ادراری تحتانی ، یوروفلومتری همراه با سونوگرافی از نظر اندازه گیری حجم ادرار باقی مانده در مثانه  ، سیستویورتروگرافی در زمان ادرار کردن  و مطالعات یورودینامیک بدست آید.
 

در گزارش دوم international continence society اندازه گیری عملکرد سیستم  گوارش  تحتانی نیز به این تعریف افزوده شده است (8).  مطالعات یورودینامیک از جمله  روش ها ی تهاجمی هستند  که در آن پس از ثبت فشار های مثانه و شکم در زمان پرشدن مثانه ، رابطه بین فشار مثانه و جریان ادرار در زمان خالی شدن مثانه مورد ارزیابی  قرار می گیرد .  ثبت این اطلاعات   با  تعبیه  یک کاتتر  در مثانه  و  کاتتر دیگر در رکتوم  برای اندازه گیری فشار داخل شکم  و چسباندن  الکترود های الکترومیوگرافیک  به پوست ناحیه پرینه برای اندازه گیری  فعالیت عضلات کف لگن  صورت می گیرد (شکل 2).

شکل 2   دیاگرام شماتیک سیستومتری در زمان ادرار کردن

در کودک مشکوک به vdپس از اینکه  به وجود اختلال در فاز پرشدن و یا خالی شدن پی بردیم بررسی  فاکتور های زمینه ای  و افتراق علل ارگانیک ( همانند مثانه نوروژنیک و آزردگی های  آناتومیکال)  از عوامل فانکشنال ،بدلیل متفاوت بودن  ترتیبات درمانی  در هر گروه ، اقدام مطلوبی خواهد بود .   

 بکمک پرسشنامه  dysfunctional voiding symptom survey   که در برخی مراکز اورولوژی کودکان  کاربرد دارد  با استفاده از 10 سوال قید شده در آن  که  شامل  پرسش هائی  در مورد  وجود مشکلاتی بشرح زیر می باشد

  1- بی اختیاری روزانه   ، 2- شدت بی اختیاری ، 3- عدم دفع  روزانه مدفوع  ،4-    زور زدن برای اجابت مزاج  ،  5- بهره گیری کودک  از مانورهای مختلف برای  حفظ  ادرار 6- urgency یا فوریت برای  ادرار کردن  7- دفع ادرار به دفعات کم و حد اکثر سه بار در روز ،  8- زور زدن برای دفع ادرار ، 9-  دیزوری ، 10 – سابقه ناخوشایند در خانواده  مثل جدائی والدین و... ( 10)،

  می توان  وضعیت  ادرار کردن در کودک را  مورد ارزیابی قرار داد.  در این سیستم رتبه بندی  ، نمراتی بین صفر تا 3 برای هرسوال   درنظر گرفته می شود .حداکثر نمره  قابل اکتساب در این سیستم 30  می باشد .   در دختران نمره بالاتر از 6 و در پسران اسکور بیشتر از 9  به نفع vd  خواهد بود. در این اسکور بندی   بین  بالا  بودن  سطح  نمره اکتسابی  و  شدت اختلال در عملکرد مثانه رابطه معنی داری وجود دارد. در گرفتن شرح حال علاوه بر مد نظر قرار دادن  موارد  فوق  توجه به برخی پارامتر ها اشاره شده در زیر  می تواند  در هموار کردن راه برای رسیدن به به تشخیص vd  در کودک کمک کننده باشد .

 از این فاکتورها  می توان به موارد زیر اشاره نمود.   

1. عادات روده ای از نظر  موارد اجابت مزاج  ،  قوام مدفوع  و هرگونه  سابقه fecal soiling .
2.    تاریخچه فامیلی ازلحاظ اختلالات کلیوی و یورولوژیک  منجمله  دیسفونکسیون  مثانه  و سن بدست آمدن کنترل مثانه در دیگر افراد خانواده .
3.   غربالگری از نظر وجود آنوکسی پریناتال یا عفونت مادر زادی و سابقه  بیماری در دوران نوزادی.
4. میزان مایعاتی که کودک در شبانه روز دریافت می دارد  .
5. سابقه مثبت عفونت ادراری و ریفلاکس وزیکویورترال در کودک .
6. سابقه مثبت  تاخیر در تکامل عصبی
7.  وجود بحران در خانواده و روابط بین  والدین .
8. سابفه    toilet training   پر استرس  ، طولانی و به تاخیر افتاده  با توجه به اینکه   پر استرس  بودن و و مدت دار شدن فرایند  آموزش کنترل ادرار  می تواند حاکی از وجود بحران در روابط بین والدین و کودک باشد و اینکه  آیا سابقه ای از خشکی بستر پس از آموزش کنترل ادرار وجود داشته یا نه؟  با توجه به اینکه  در اختلالات آناتومیک سابقه خشک  بودن بستر پس از  فرایند  toilet training منفی خواهد بود.

ثبت وضعیت دفع مدفوع و  ادرار برای سه روز متوالی از نظر  زمان و حجم  ادرار دفع شده در هر نوبت ،  زمان هر اپیزود بی اختیاری  ، میزان مایعات خورده شده ، زمان  هر اجابت مزاج و هر نوبت  soiling مدفوع  می تواند  بعنوان یک سند عینی  در بدست آوردن الگوی ادرار کردن کودک  کمک کننده باشد.

معاینه فیزیکی :

در معاینه فیزیکی  متمرکز شدن  روی  شناسائی اختلالات نورولوژیک یا ارولوژیک  به شرح زیر کمک کننده خواهد بود.

1-  قسمت تحتانی ناحیه پشت  از نظر مشاهده برخی علائم پوستی قابل رویت در   دیسرافیسم نخاعی مخفی یا آژنزی ساکرال  مثل  وجود  dimple پره ساکرال   ، توده مو ، لیپوما یا شکاف غیر قرینه گلوته آل

 2-     معاینه   عصبی  از نظر  ارزیابی قدرت عضلات اندام تحتانی  و وضعیت  رفلکس های وتری عمقی  ،  نحوه  راه رفتن،  حس ناحیه پرینه و آنال ، رفلکس پوستی مقعدی  و تون  رکتال.

3- معاینه دستگاه ژنیتال خارجی از نظر تنگی ما در پسران و چسبندگی لابیال در دختران .  توضیح اینکه  مشاهده هر گونه التهاب پوستی  یا قرمزی در این ناحیه   ممکن است علامتی از  نشت شدید ادراری  باشد .     

4- معاینه مقعد  با توجه به رابطه ای که در اغلب موارد  بین   یبوست و   vd  وجود دارد .   

 5- مشاهدد جریان ادرار در زمان ادرار کردن  از نظر آگاهی از وجود ،hesitancy  یا دیر  شروع شدن جریان ادرار ،  دفع ادرار بصورت قطره قطره ، قطع شدن ادرار ، یا ضعیف بودن  جریان ادرار که همه این حالات علائم vd  تلقی می شوند.

  6-  توجه به برخی  علائم فیزیکی ناشی از کودک آزاری ، چرا که تظاهرات آن در این گروه از کودکان می تواند بصورت vd  باشد 

در ارزیابی این کودکان  در بیشتر موارد  پس ازگرفتن شرح حال ،  معاینه فیزیکی ،  انجام برخی تست های غیر تهاجمی کافی خواهد بود . در تست های آزمایشگاهی  در آزمایش کامل ادرار  پائین بودن وزن مخصوص ادرار  به نفع  وجود اختلال در قدرت تغلیظ کلیه  خواهد بود. همچنین انجام کشت ادرار  بدلیل بالا بودن ریسک عفونت ادراری در کودکان مبتلا به vd   ضرورت خواهد داشت .  در صورت  غیر نرمال بودن آزمایش ادرار بهتر است سطح کراتینین سرم از نظر بررسی میزان فیلتراسیون گلومرولی  اندازه گیری شود .    معهذا  دربرخی موارد  از نظر  تشخیص مشکلات زمینه ای  و تعیین مناست ترین خط مشی درمانی، لازم است ارزیابی های گسترده تری مثل  مطالعات تصویر برداری از سیستم ادراری ، اندازه گیری جریان ادرار و مطالعات یورودینامیک  انجام شود. همانگونه که اشاره گردید  وجود یک یا چند مورد از علائم ادراری زیر  شامل   افزایش دفعات ادرار کردن ، نیاز فوری به دفع ادرار  ، تاخیر در شروع ادرار   ، قطره قطره ادرار کردن  ،  استفاده از مانورهای نگهدارنده برای سرکوب فرایند ادرار کردن  ،  دفع غیر طبیعی ادرار  بصورت ضعیف بودن جریان ادرار یا  دفع ادرار بصورت منقطع ،  کمک گرفتن از عضلات شکم  برای خالی کردن  مثانه،  می تواند نشانه ای از  ابتلاء  کودک به vd  باشد. .در کودکان مبتلا به vd بهره گیری از  مجموع علائم و نشانه های بدست آمده در ارزیابی اولیه می تواند در شناسائی علل زمینه ای کمک کننده باشد.  

  علل عصبی

درکودکان مبتلا به ضایعات  نورولوژیک انجام  معاینات عصبی و ارزیابی های نورولوژیک بعدی  میتواند   در شناسائی  اتیولوژی  vd  تعیین کننده باشد .