اهمیت اسکن DMSA در ارزیابی کودکان مبتلا به اولین رویداد (اپیزود) عفونت ادراری تب دار و لزوم تجدید نظر درگایدلاین های سال 2011 برای جلوگیری از Miss شدن یا (شناسائی نشدن درگیری کلیه) در بیماران
دکتر نعمت ا... عطائی 1400.09.12
فوق تخصص بیماری های کلیه و مجاری ادراری کودکان و نوجوانان
مرکز تحقیقات بیماری های مزمن کلیه در کودکان - دانشگاه علوم پزشکی تهران
عفونت دستگاه ادراری Urinary tract infection (UTI) یکی از شایع ترین عفونت های باکتریال در کودکان می باشد. در محدوده سنی 1 ماه تا 11 سال نزدیک به %8 کودکان حداقل یک نوبت ابتلا به UTI را تجربه خواهند کرد ( 1،2 ). همچنین تا %30 موارد شیرخواران و کودکان طی 6 تا 12 ماه از شروع UTI ،ممکن است علائمی از عود عفونت ادراری را داشته باشند ( 3،4 ).
تب از علائم شایع در کودکان مبتلا به UTI بوده و عفونت ادراری دراغلب موارد با ناهنجاری های تشریحی( آناتومیک)و اختلالات عملکردی (فانکشنال) در سیستم ادراری همراه می باشد. کودکان مبتلا به اولین رویداد (اپیزود) عفونت ادراری تب دار، در اکثر موارد با یک پیش اگهی عالی بطرف بهبودی سیر می کنند لیکن ، گروه اندکی از مبتلایان بدلیل بروز تغییرات غیر قابل برگشت در بافت (پارانشیم) کلیه ، در طولانی مدت ممکن است به برخی عوارض از جمله، پرفشاری خون، پروتئینوری (دفع پروتئین از ادرار) ، هایپوستنوری (کاهش قدرت تغلیظ ادرار توسط کلیه) ، پره اکلامپسی (افزایش فشار خون در زمان حاملگی که گاهی با ادم و دفع پروتئین از ادرار همراه می باشد) ، بیماری مزمن کلیه و بیماری پیشرفته کلیه دچار شوند. این پی آمدها همگی گواهی است بر ضرورت تشخیص به هنگام، دقیق، ارزیابی کامل و درمان به موقع عفونت ادراری تب دار در شیرخوران و کودکان می باشد(10-5).
علیرغم بالا بودن خطر پیدایش اسکار (جای زخم) در کلیه در اطفال زیر یکسال و مبتلا به UTI تب دار( پیلونفریت)، این عارضه در کودکان بزرگتر و مبتلا به پیلونفریت نیزمصداق داشته و در طولانی مدت می تواند با آسیب های جدی در کلیه این گروه از کودکان هم ،همراه باشد(11,12).
دستورالعمل ها یا گاید لاین های بین المللی ارائه شده در سال 2011 از جمله دستورالعمل آکادمی اطفال آمریکا American Academy of Pediatrics (AAP) و انجمن کودکان ایتالیا، در کودکان قرار گرفته در محدوده سنی 2 ماه تا 24 ماه و مبتلا به اولین رویداد( اپیزود) عفونت ادراری تب دار، در پیشنهاد های خود در رابطه با ارزیابی های تصویری این بیماران، بسنده نمودن به انجام سونوگرافی از سیستم ادراری را کافی دانسته و انجام برخی مطالعات تصویربرداری دیگر ، مثل سینتی گرافی از قشر کلیه با استفاده از رادیو داروی Dimercaptosuccinic acid (DMSA) آغشته به تکنزیوم رادیو اکتیو و تصویر برداری از مثانه ( سیستوگرافی) را به غیرطبیعی بودن سونوگرافی، یا به بدتر شدن حال عمومی شیرخوار، یا عدم پاسخ فوری به آنتی بیوتیک و یا به عود عفونت ادراری در شیرخواران موکول نموده اند(13).
به عبارت دیگر هیچکدام ازاین دو گایدلاین اشاره شده در فوق و نیز چهار گایدلاین دیگر منتشر شده در سال2011، از جمله دستورالعمل درمانی ارائه شده از طرف انستیتوی ملی بهداشت و مراقبت عالی انگلستان
یا national institute of health and care excellence (nice) به غیر از توصیه به سونوگرافی ، مدالیته تصویری دیگری را بجای سینتی گرافی پیشنهاد ننموده و انجام احتمالی اسکن dmsa را به زمانی بعد از برطرف شدن فاز حاد بیماری موکول کرده اند. این پیشنهادات درحالی ارائه گردید که یافته ها در سینتی گرافی کورتکس کلیه در مطالعات مختلف ، نشان دهنده درگیری پارانشیم کلیه در %39.5% تا %88 کودکان مبتلا به اولین اپیزود عفونت ادراری تب دار می باشد(24-14، 12).
اگرچه ارائه دهندگان گاید لاین ها در ارتباط با ارزیابی کودکان مبتلا به اولین اپیزود عفونت ادراری تب دار عمده دلیل مخالفت خود با کاربرد اسکن dmsa در ارزیابی این گروه از کودکان را تـهاجمی بودن، دریافت اشعه به میزان 1.5 میلی سیورت (millisievert ) و نیز دیگر دلیل مخالفت خود را عدم توانائی اسکن درکنار گذاشتن درگیری پارانشیم کلیه در %100 موارد بیان می نمایند(25).
لیکن ، براساس تحلیل هزینه - سودمندی (cost-benefit analysis) به نظر می رسد درحال حاضرکه ما فاقد یک مدالیته تصویربرداری مناسب و ایده آل بجز اسکن dmsa برای شناسائی درگیری پارانشیم کلیه هستیم، تداوم استفاده ازاین مدالیته برای ارزیابی وضعیت پارانشیم کلیه در شروع عفونت ادراری تب دار در کودکان، بدلیل نقش بلا منازع آن درکمک به درمان آگاهانه، پیشگیری از miss شدن بیماران ، کمک به جلوگیری و یا کاهش بروز آسیب در پارانشیم کلیه، حفظ بقاء کلیه و حفظ بقاء بیمار بسیار بالاتر ازضرر احتمالی ناشی از دریافت رادیاسیون ( اشعه) به مقدار 1.5 میلی سیورت (معادل میزان اشعه دریافتی یک کودک در زمان انجام یک نوبت رادیو گرافی از ستون فقرات کمری و یا معادل میزان اشعه دریافتی یک کودک از طبیعت طی 4 ماه در جریان یک زندگی معمولی) می باشد.
از طرف دیگر یافته ها در مطالعات مختلف بیانگر miss شدن موارد ریفلاکس در %60 بیماران مبتلا به برگشت ادراری و نیز %50 بیماران دارای اسکن غیرطبیعی در سونوگرافی روتین می باشد( 27،28، 26).
بنابراین بدلایل زیر:
1- اذعان ارائه دهندگان گایدلاین تدوینی ازجمله آکادمی اطفال آمریکا مبنی برمنحصر به فرد نبودن توصیه های ارائه شده و تلقی نشدن آن به عنوان یک راهنمای مراقبتی استاندارد و قبول انجام بازنگری در گایدلاین و امکان ایجاد تغییرات مناسب در آن( 13).
2- ارائه نشدن گاید لاین تثبیت شده برای ارزیابی تصویری کودکان قرار گرفته در سنین بالاتر و نیز کودکان بستری شده از طرف آکادمی اطفال آمریکا و انجمن کودکان ایتالیا( 13).
3- محدود کردن ارزیابی اولیه تصویربرداری به سونوگرافی علیرغم آگاهی از وابسته بودن سونوگرافی به دستگاه و اپراتور و عدم توانائی آن در نشان دادن فانکشن(عملکرد) کلیه و همچنین نقش ضعیف سونوگرافی در پیشگوئی ریفلاکس یا برگشت ادراری در مقایسه با سیستوگرافی و اسکن dmsa (29 ) .
4- توصیه های ارائه شده مبنی بر عدم استفاده از سونوگرافی به عنوان اولین و تنها مدالیته تصویربرداری برای تشخیص پیلونفریت حاد در کودکان ، به استناد نتایج بدست آمده از مطالعات مختلف(30 ،29، 12) بدلیل حساسیت بسیار پائین سونوگرافی (%40 - %11) از نظر پیشگوئی آزردگی های پارانشیم کلیه درپیلونفریت حاد.
اگر چه اهمیت و نقش سونوگرافی درارزیابی نقص (دفکت) مشاهده شده در اسکن dmsa و نیز قدرت تشخیصی آن در اروپاتی های انسدادی همراه و زمینه ساز ابتلا کودک به عفونت ادراری را ، نمی توان از نظر دورداشت.
5- نتایج بدست آمده از برخی مطالعات که بیانگر جامع نبودن توصیه های ارائه شده در گاید لاین های جدید می باشد. بگونه ای که اگر مطابق این دستورالعمل ها ، استراتژی در ارزیابی کودکان مبتلا به پیلونفریت حاد منحصر به یافته های سونوگرافی باشد در این صورت شناسائی تعداد قابل توجهی از کلیه های درگیرعفونت و غیر نرمال از نظر دور مانده و به اصطلاح miss خواهند شد(33، 31،32، 12 ).
به عنوان نمونه در مطالعه ای که در سال 2014 توسط coulthard و همکاران با هدف مقایسه یافته های گاید لاین های عفونت ادراری در کودکان و تدوین شده در سال 1991 از طرف کالج سلطنتی پزشکان بریتانیا royal college of physicians (rcp) با گایدلاین ارائه شده از طرف انستیتوی ملی بهداشت و مراقبت عالی انگلستان
یا national institute of health and care excellence (nice) بعمل آمد، نتایج نشان دهنده تشخیص داده نشدن و یا miss شدن درگیری ( کلیه ها ) و پیدایش جای زخم ( اسکار) در کلیه %8 از کودکانی بود ،که بر اساس دستورالعمل ( nice) یکی از 6 گایدلاین جدید ارائه شده در سال (2011) مورد ارزیابی قرار گرفته بودند(33 )(شکل1 ).
شکل 1 تصویر اسکن dmsa در 5 کودک با کلیه های دچار جای زخم( اسکار ) و تشخیص داده شده توسط گاید لاین کالج سلطنتی پزشکان بریتانیا (rcp) که بر اساس ارزیابی های انجام شده طبق گایدلاین ( nice) (یکی از 5 گایدلاین جدید ارائه شده در سال 2011) ، درگیری کلیه در آنها تشخیص داده نشده بود و به اصطلاح miss شده بودند.
6- به دلیل پائین بودن حساسیت سونوگرافی معمولی در شناسائی آزردگی پارانشیم کلیه، در سالهای اخیرتلاش ها برمحور استفاده از power doppler ultrasonography (pdu) برای تشخیص التهاب در بافت کلیه در کودکان مبتلا به اولین اپیزود عفونت ادراری تب دار استوار گردید. دررابطه با استفاده از این مدالیته تصویر برداری بجای اسکن dmsa از سال 2003 لغایت 2020 مطالعات متعددی انجام گرفت و محققین اعلام داشتند که بدلیل حساسیت پائینpdu (42.1%-87%) این مدالیته تصویربرداری، هنوز نمی تواند جایگزین اسکن dmsa شود و پیشنهاد نمودند در این خصوص تحقیقات آینده نگر بیشتری انجام شود ( 41-34).
البته از میان این تحقیقات فقط در یک مطالعه که توسط zhu و همکاران در سال 2020 انجام شد حساسیت pdu در کودکان زیر 6 ماه %87.1 و در کودکان بزرگتر از 6 ماه %91/99 گزارش گردید(42) . محققین در این مطالعه اعلام کردند که با کمک سیستم ارزیابی نیمه کمی می توانند چنین نتیجه گیری نمایند که pdu می تواند یک مدالیته تصویربرداری مناسبی برای تشخیص پیلونفریت حاد در کودکان بخصوص در شیرخواران بزرگتر از 6 ماه باشد. معهذا، در نتیجه گیری خود اعلام نمودند که بدلیل " نتایج مثبت کاذب " و " سازگاری متوسط "، یافته های بدست آمده از pdu ممکن است تا حدی منجر به over diagnose و یا منجربه قضاوت نادرست از نظر تشخیص پیلونفریت حاد شود و لذا برای رسیدن به نتیجه گیری قطعی انجام مطالعات بیشتر در آینده را ضروری دانستند.
نتیجه گیری:
با در نظر گرفتن جمیع شرایط ، هنوز لازم است مطالعات بیشتر و جامع تری در رابطه با روشن شدن نقش pdu در تشخیص آزردگی پارانشیم کلیه در کودکان مبتلا به اولین اپیزود عفونت ادراری و نیز موارد مربوط به پیگیری های بعدی برای استفاده احتمالی از آن بجای اسکن dmsa صورت بگیرد و تا زمان دستیابی به این هدف ، تنها مدالیته تصویری که می تواند با حساسیت %91 و ویژگی %98 (45- 43) همچنان ما را در تشخیص زود هنگام در گیری پارانشیم کلیه و جلوگیری از miss شدن بیماران و تبعات گاهی جبران ناپذیر آن، یاری نماید، انجام سینتی گرافی قشر کلیه با استفاده از رادیو تریسر dmsaبر اساس اپروچ "top down" و بیان شده توسط pohl و belman در این گروه از شیرخواران و کودکان می باشد( 48 ،47، 46 ) (شکل2).
شکل 2 نمایش گرافیکی رویکرد درمانی از "بالا به پایین " در مقابل رویکرد درمانی پایین به بالا در رابطه با ارزیابی کودک مبتلا به اولین اپیزود عفونت ادراری تب دار
در رویکرد بالا به پائین47 یا "top-down" گام اول متمرکز شدن روی شناسائی درگیری پارانشیم کلیه از طریق انجام اسکن dmsa می باشد تا متمرکز شدن روی شناسائی ریفلاکس. اقدام بعدی پس از انجام اسکن dmsa ، تصمیم گیری برای شناسائی ریفلاکس احتمالی بر حسب گزارش سینتی گرافی قشر کلیه خواهد بود. بگونه ای که بیماران دارای اسکن طبیعی نه تنها نیازی به انجام سیستوگرافی و یا یوروسونوگرافی با کنتراست( 48) نخواهند داشت بلکه، این گروه از بیماران از انجام اسکن dmsa فالوآپ هم معاف خواهند بود. برعکس در کودکان دارای اسکن غیر طبیعی علاوه برانجام سیستوگرافی اعم از نوع رادیو گرافیک یا رادیو نوکلئاید و یا یوروسونوگرافی با کنتراست (48) انجام اسکن فالوآپ از نظر آگاهی از برطرف شدن تغییرات مشاهده شده در اولین اسکن ، یا ثابت ماندن ضایعات مشاهده شده در شروع عفونت و یا افزایش درگیری پارانشیم کلیه و پیدایش اسکار احتمالی ضرورت خواهد داشت.
references
1. a hoberman , h p chao, d m keller, r hickey, h w davis, d ellis. prevalence of urinary tract infection in febrile infants. j pediatr1993; 123(1):17-23.
2. s mårild , u jodal. incidence rate of first-time symptomatic urinary tract infection in children under 6 years of age. acta paediatr. 1998; 87(5):549-552.
3. p mangiarotti , c pizzini, v fanos. antibiotic prophylaxis in children with relapsing urinary tract infections. j chemother. 2000; 12(2):115-123.
4. m nuutinen , m uhari. recurrence and follow-up after urinary tract infection under the age of 1 year. pediatr nephrol. 2001; 16(1):69-72.
5. m wennerström , s hansson, t hedner, a himmelmann, jodal. ambulatory blood pressure 16-26 years after the first urinary tract infection in childhood. j hypertens. 2000; 18(4):485-491.
6. martinell j,lidin-janson g,jagenburg r, sivertsson r,i, jodal. girls prone to urinary infections followed into adulthood. indices of renal disease. pediatr nephrol. 1996; 10(2):139-142.
7. development of hypertension and uraemia after pyelonephritis in childhood: 27 year follow up. s. h. jacobson, o. eklöf,c. g. eriksson,l. e. lins,b. tidgren,j. winberg . bmj. 19897. 16; 299(6701): 703–706.
8. el-khatib m, packham dk,becker gj,kincaid-smith p. pregnancy-related complications in women with reflux nephropathy. clinical nephrology 1994; 41(1):50-55.
9. patzer l, seeman t, luck c, wühl e, janda j, misselwitz j. day- and night-time blood pressure elevation in children with higher grades of renal scarring. j pediatr. 2003; 142(2):117-122.
10. round, anita, claire hulme, monica lakhanpau , kjell tullus. urinary tract infections in children and the risk of esrf. acta paediatr. 2012; 101(3):278-282
11. development of new renal scars: a collaborative study, p g ransley, i c normand, n prescod, d edwards. br med j (clin res ed) 1985; 290:1957- 60.
12.neamatollah ataei, abbas madani, reza habibi , mosa khorasani . evaluation of acute pyelonephritis with dmsa scans in children presenting after the age of 5 years. pediatr nephrol. 2005; 20:1439-1444.
13. roberts kb. urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial uti in febrile infants and children 2 to 24 months. pediatr. 2011; 128(3):595-610. doi: 10.1542/ peds.2011-1330. epub 2011 aug 28.
14. majd m, rushton hg, jantausch b, weidman bl (1991) relationship among vesicoureteral reflux, p-fimbriated escherichia coli, and acute pyelonephritis in children with febrile urinary tract infection. j pediatr 119:578–585
15. rosenberg ar, rossleigh ma, brydon mp, bass sj, leighton dm, farnsworth rh. evaluation of acute urinary tract infection in children by dimercaptosuccinic acid scintigraphy: a prospective study. j urol. 1992; 148(5, pt 2):1746-1749.
16. benador d, benador n, slosman do, nusslé d, mermillod b, girardin e. cortical scintigraphy in the evaluation of renal parenchyma changes in children with pyelonephritis. j pediatr. 1994; 124: 17-20.
17. fernandez-menendez jm, malaga s, matesanz jl, solis g, alonso s, perez-mendez c. risk factors in the development of early technetium-99m dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy lesions during first urinary tract infection in children. acta paediatr. 2003; 92: 21-6.
18.tseng mh, lin wj, lo wt, wang sr, chu ml, wang cc. does a normal dmsa obviate the performance of voiding cystourethrography in evaluation of young children after their first urinary tract infection? j pediatr. 2007 jan; 150(1):96-9.
19. ataei n, safaian b, madani a, esfahani st, ataei f. the importance of 99m-tc dmsa renal scintigraphy in evaluation of renal lesions in children with acute pyelonephritis. acta med iran 2008; 46:399–404.
20. jaksic e, bogdanovic r, artiko v, saranovic ds, petrasinovic z, petrovic m, et al. diagnostic role of initial renal cortical scintigraphy in children with the first episode of acute pyelonephritis. ann nucl med 2011; 25:37-43.
21. zhang x, xu h, zhou l, cao q, shen q, sun l, et al. accuracy of early dmsa scan for vur in young children with febrile uti. pediatrics 2014; 133:e30-8.
22. yu kyung an , myung hyun cho, kyo sun kim. which factors related to the renal cortical defects in infants under 3 months of age with urinary tract infections? child kidney dis 2016; 20(2): 57-62.
23. kyung mi jang, myung hee lim, yong hoon park, saeyoon kim. clinical efficacy of a top-down approach for children with a first febrile urinary tract infection. child kidney dis 2017; 21(2): 114-120.
24. huh sm, park bk, kang hm, rhim jw, suh js, kyung-yil , lee ky. clinical implications of dmsa scan in childhood acute pyelonephritis. child kidney dis 2017; 21(2): 107-113.
25. d. benador, n. benador, d.o. slosman, et al. cortical scintigraphy in the evaluation of renal parenchymal changes in children with pyelonephritis j pediatr 1994; 124 : pp. 17 – 20.
26. mahant s, friedman j, macarthur c. renal ultrasound findings and vesicoureteral reflux in children hospitalized with urinary tract infection. archives of disease in childhood. 2002; 86(6): 419–420.
27. bjorgvinsson e, majd m, eggli dk. diagnosis of acute ¨ pyelonephritis in children: comparison of sonography and 99mtc-dmsa scintigraphy,” american journal of roentgenology. 1991; 157: 539–543.
28. mackenzie jr, fowlerk, hollman a s, et al. the value of ultrasound in the child with an acute urinary tract infection. british journal of urology. 1994; 74:240–244.
29. majd m, eggli k d. diagnosis of acute pyelonephritis in children: comparison of sonography and 99mtc-dmsa scintigraphy. ajr am j roentgenol 1991; 157(3):539-543.
30.kass e j , fink-bennett d, cacciarelli a, balon h , pavlock s. the sensitivity of renal scintigraphy and sonography in detecting nonobstructive acute pyelonephritis. j urol. 1992; 148: 606-608.
31. biggi a., dardanelli l, pomero g, et al. acute renal cortical scintigraphy in children with a first urinary tract infection. pediatr nephrol, 16, е733-e738
32.jaksic e, bogdanovic r, vera artiko, et al. diagnostic role of initial renal cortical scintigraphy in children with the first episode of acute pyelonephritis. annals of nuclear medicine. 2011; 25:37-43
33. coulthard mg, lambert hj, vernon sj, hunter e w, keir mj. guidelines to identify abnormalities after childhood urinary tract infections: a prospective audit malcolm g. arch dis child.2014; 99:448-451
34.bykov s, chervinsky l,smolkin v,halevi r,garty i. power doppler sonography versus tc-99m dmsa scintigraphy for diagnosing acute pyelonephritis in children: are these two methods comparable? clinical nuclear medicine. 2003; 28(3):198-203
35.halevy r, smolkin v, bykov s, chervinskyl, waheeb sakran w, ariel koren a . power doppler ultrasonography in the diagnosis of acute childhood pyelonephritis. pediatr nephrol. 2004; 19: 987–991
36. basiratnia m , noohi ah, lotfi m , sadat alavi m. power doppler sonographic evaluation of acute childhood pyelonephritis. pediatr nephrol. 2006; 21: 1854–1857
37. stogianni a, nikolopoulos p, oikonomou i, gatzola m, balarisv, , dimitriadis a. childhood acute pyelonephritis: comparison of power doppler sonography and tc-dmsa scintigraphy. pediatric radiology 2007; 37: 685–690
38. seyedzadeh a, vazirianv, f naleynif, jalili m, momtaz he. diagnostic value of power doppler sonography in acute pyelonephritis in children. jqums. 2009; 13(2):5-10
39.shajari a , nafisi-moghadam r, mahrooz malek m, smaili a , fallah m , pahlusi a. renal power doppler ultrasonographic evaluation of children with acute pyelonephritis. acta medica iranica, 2011; 49(10): 659-662.
40. marceau-grimard, m., marion, a., côté, c., bolduc, s., dumont, m., & moore, k. dimercaptosuccinic acid scintigraphy vs. ultrasound for renal parenchymal defects in children. canadian urological association journal 2017; 11(8):260-264.
41. bae hj, park yh, cho jh, jang km.comparison of 99mtc-dmsa renal scan and power doppler ultrasonography for the detection of acute pyelonephritis and vesicoureteral reflux. child kidney dis 2018; 22(2): 47-51.
42. zhu h, chen m, luo h, pany, zheng w, "yang y. semiquantitative analysis of power doppler ultrasonography versus tc-99m dmsa scintigraphy in diagnostic and severity assessment of acute childhood. transl pediatr. 2020 aug; 9(4): 487–495.
43. preda i, jodal u, sixt r, stokland e, hansson s. normal dimercaptosuccinic acid scintigraphy makes voiding cystourethrography unnecessary after urinary tract infection. 2007; 151(6):581-4, 584.e1.
44. hansson s, dhamey m, sigström o, sixt r, eira stokland e, wennerström m, jodal u. dimercapto-succinic acid scintigraphy instead of voiding cystourethrography for infants with urinary tract infection. j urol. 2004; 172:1071-1073
45. tekgül s, riedmiller h, hoebeke p, et al. eau guidelines on vesicoureteral reflux in children. eur urol 2012; 62:534-42.
46. pohl hg, belman a b. the “top-down” approach to the evaluation of children with febrile urinary tract infection. volume 2009, article id 783409, 5 pages doi:10.1155/2009/783409.
47.jang km, lim mh, park yh, saeyoon kim s. clinical efficacy of a top-down approach for children with a first febrile urinary tract infection child kidney dis 2017; 21(2): 114-120.
48. marschner ca, schwarze v stredele r , froelich mf. evaluation of the diagnostic value of contrast-enhanced voiding urosonography with regard to the further therapy regime and patient outcome-a single-center experience in an interdisciplinary uroradiological setting. medicina (kaunas). 2021; 57(1):56.
نظرات شما
نظرتون در مورد پست اهمیت اسکن DMSA درکودکان مبتلا به اولین عفونت ادراری تب دار چی هست ؟