پی آمد های ناشی ازعدم انجام به موقع سینتی گرافی(اسکن dmsa) درکودکان مبتلا به اولین رویداد(اپیزود) عفونت ادراری تب دار
دکتر نعمت ا... عطائی
فوق تخصص بیماری های کلیه و مجاری ادراری کودکان و نوجوانان
مرکزتحقیقات بیماری های مزمن کلیه در کودکان - دانشگاه علوم پزشکی تهران
عفونت دستگاه ادراری urinary tract infection (uti) یکی از شایع ترین عفونت های باکتریال درشیرخوران و کودکان می باشد.
درکودک مبتلا به اولین اپیزود عفونت ادراری تب دار وقتی می توانیم ارزیابی او را کامل تلقی کنیم که حداقل به دو سوال در رابطه با درگیری و یا عدم درگیری پارانشیم کلیه و نیز وجود یا عدم وجود آنومالی در سیستم ادراری پاسخ داده باشیم. در حال حاضر سینتی گرافی قشر( کورتکس ) کلیه یکی از مورد اعتماد ترین و حساس ترین روش تصویر برداری است که در شناسائی درگیری پارانشیم کلیه در جریان ابتلا کودک به اولین اپیزود عفونت ادراری تب دار نقش تاثیر گذاری را برعهده دارد. سونوگرافی و سیستوگرافی از دیگر روش های تصویر برداری می باشند که نقش آنها در شناسائی ناهنجاری های سیستم ادراری را نمی توان ازنظر دور داشت.
درگاید لاین های بین المللی سال 2011 از جمله دستورالعمل آکادمی اطفال آمریکا american academy of pediatrics (aap) و انجمن کودکان ایتالیا که براساس نتایج مطالعات انجام شده در کودکان قرار گرفته در محدوده سنی 2 ماه تا 24 ماه و مبتلا به اولین رویداد عفونت ادراری تب دار ارائه گردید در رابطه با ارزیابی های تصویری این گروه از بیماران، بدون در نظر گرفته شدن نقش اسکن dmsa در شناسائی درگیری بافت (پارانشیم) کلیه در دهه های اخیر ، انجام سونوگرافی از سیستم ادراری در شروع عفونت به عنوان تنها روش تصویر برداری پیشنهاد گردید و انجام برخی مطالعات تصویربرداری دیگر، مثل سینتی گرافی از قشر کلیه با استفاده از رادیو تریسر dimercaptosuccinic acid (dmsa) آغشته به تکنزیوم رادیو اکتیو به غیرطبیعی بودن سونوگرافی، یا به بروز شرایطی مثل بدتر شدن حال عمومی شیرخوار، یا عدم پاسخ فوری به آنتی بیوتیک و یا به عود عفونت ادراری در کودک موکول شد.
به عبارت دیگرهیچکدام ازاین دو دستورالعمل اشاره شده در فوق و نیز چهار دستورالعمل دیگر منتشر شده در سال2011 ، از جمله دستورالعمل درمانی ارائه شده از طرف انستیتوی ملی بهداشت و مراقبت عالی انگلستان
یا national institute for health and care excellence (nice) به غیر از توصیه به سونوگرافی ، روش تصویری دیگری را بجای سینتی گرافی پیشنهاد ننموده و انجام احتمالی اسکن dmsa را به زمانی بعد از برطرف شدن فاز حاد بیماری موکول کردند.
این پیشنهادات درحالی ارائه گردید که یافته ها در سینتی گرافی کورتکس کلیه حد اقل در 18 مطالعه انجام شده (از سال 1991 لغایت 2019 ) نشان دهنده درگیری پارانشیم کلیه در 44/1% تا 88% کودکان مبتلا به اولین رویداد عفونت ادراری تب دار با میانگین 67/9% می باشد.
همچنین یافته ها در مطالعات مختلف بیانگر ناشناخته ماندن یا(miss شدن ) موارد ریفلاکس ( برگشت ادراری ) در 60% بیماران دارای ریفلاکس و نیز 50% بیماران دارای اسکن غیرطبیعی در سونوگرافی روتین است0
بنابراین بدلایل زیر:
1- اذعان ارائه دهندگان گایدلاین تدوینی ازجمله آکادمی اطفال آمریکا مبنی برمنحصر به فرد نبودن توصیه های ارائه شده و تلقی نشدن آن به عنوان یک راهنمای مراقبتی استاندارد و قبول انجام بازنگری در گایدلاین و امکان ایجاد تغییرات مناسب در آن.
2-ارائه نشدن گاید لاین یا ( دستورالعمل) تثبیت شده برای ارزیابی تصویری در کودکان قرار گرفته در سنین بالاتر و نیز برای کودکان بستری شده در بیمارستان از طرف آکادمی اطفال آمریکا و انجمن کودکان ایتالیا.
3- محدود کردن ارزیابی اولیه تصویربرداری به سونوگرافی به عنوان اولین و تنها مدالیته ( روش ) تصویربرداری برای تشخیص پیلونفریت حاد در کودکان علیرغم آگاهی از وابسته بودن سونوگرافی به دستگاه و اپراتور ( انجام دهنده) و عدم توانائی آن در نشان دادن فانکشن(عملکرد) کلیه و همچنین عدم اشاره به نقش ضعیف سونوگرافی در پیشگوئی ریفلاکس ادراری در مقایسه با سیستوگرافی و اسکن dmsa.
4- عدم توجه به حساسیت بسیار پائین سونوگرافی (40% - 11%) از نظر پیشگوئی آزردگی پارانشیم کلیه در جریان پیلونفریت حاد به استناد نتایج بدست آمده از مطالعات مختلف.
5- فقدان هرگونه مطالعه یا مطالعاتی که ارجحیت استفاده از سونوگرافی نسبت به سایر مدالیته های تصویر برداری مثل اسکن dmsa را به اثبات رسانده باشد .
در واقع اگر مطابق دستورالعمل های 2011 ، استراتژی در ارزیابی کودکان مبتلا به پیلونفریت حاد محدود به یافته های سونوگرافی باشد در این صورت شناسائی تعداد قابل توجهی از کلیه های درگیر عفونت و غیر نرمال، از نظر دور مانده و در نهایت منجر به ناشناخته ماندن درگیری کلیه و یا miss شدن بیماران خواهدشد.
به عنوان مثال در مطالعه ای که در سال 2014 توسط coulthard و همکاران با هدف مقایسه یافته های حاصل از درمان با گاید لاین های عفونت ادراری در کودکان و تدوین شده در سال 1991 از طرف کالج سلطنتی پزشکان بریتانیا royal college of physicians (rcp) با یافته های بیماران درمان شده براساس گایدلاین ارائه شده از طرف انستیتوی ملی بهداشت و مراقبت عالی انگلستان
nice ( یکی از 6 گایدلاین ارائه شده در سال 2011) بعمل آمد، یافته ها نشان دهنده تشخیص داده نشدن و یا miss شدن درگیری( کلیه ها ) و پیدایش اسکار در یک یا هر دو کلیه در 8% کودکانی بود که بر اساس دستورالعمل nice تحت درمان قرار گرفته بودند .
اگر چه به دلیل پائین بودن حساسیت سونوگرافی معمولی در شناسائی آزردگی پارانشیم کلیه، در سالهای اخیر ( ازسال 2003 لغایت 2020) مطالعات متعددی برمحور استفاده ازpower doppler ultrasonography (pdu) برای تشخیص التهاب در بافت کلیه در کودکان مبتلا به اولین اپیزود عفونت ادراری تب دار بجای اسکن dmsa انجام شد، لیکن یافته ها نشان دهنده حساسیت پائین پاور داپلر سونوگرافی (42/1% - %87%) از نظر شناسائی درگیری پارانشیم کلیه بود و در نهایت محققین به این نتیجه رسیدند که این مدالیته تصویربرداری (pdu)، هنوز نمی تواند جایگزین اسکن dmsa شود و پیشنهاد نمودند در این خصوص تحقیقات آینده نگر بیشتری انجام شود.
بنابراین تا زمان پیداشدن یک روش تصویربرداری که بتواند جایگزین سینتی گرافی از نظر شناسائی زود هنگام درگیری پارانشیم کلیه شود و به درمان آگاهانه بیمار توسط پزشک و آگاه شدن دقیق والدین از وضعیت پارانشیم کلیه کودک در شروع بیماری و از مواجه شدن ناگهانی پزشک معالج و والدین با فرایند miss شدن بیمار جلوگیری نماید ، راهی جز تجدید نظر در گاید لاین های پیشنهادی سال 2011 وجود ندارد و اگر پزشک معالج اصرار بر درمان بیمار براساس پروتکل های سال 2011 داشته باشد و یا والدین بیمار با انجام سنتی گرافی کلیه مخالفت نمایند ،ضرورت دارد موضوع miss شدن احتمالی بیمار در همان شروع درمان برای جلوگیری از تبعات بعدی به اطلاع والدین کودک رسانده شود. علیرغم مطرح شدن سه انتقاد به استفاده از اسکن dmsa از طرف مخالفین سینتی گرافی شامل: 1- تـهاجمی بودن تزریق رادیو تریسر به ورید ،2- دریافت اشعه به میزان 1/5 میلی سیورت (millisievert ) یا معادل میزان اشعه ای که یک کودک از طبیعت طی 4 ماه در جریان یک زندگی معمولی دریافت می دارد و 3- عدم توانائی اسکن درکنار گذاشتن درگیری پارانشیم کلیه در100% موارد) ، به لحاظ بالا بودن سودمندی استفاده از اسکن نسبت به خطرات احتمالی آن و در نتیجه قابل قبول بودن استفاده از آن (شکل 1 ) و از طرف دیگر تا زمان دسترسی به یک مدالیته تصویربرداری قابل اعتماد ، که بتواند وجود آزردگی در پارانشیم کلیه در فاز حاد در کودک مبتلا به اولین اپیزود عفونت ادراری تب دار را نشان دهد، برای درمان آگاهانه بیمار هیچ گزینه دیگری جز استفاده از سینتی گرافی کلیه در شروع اولین اپیزود عفونت ادراری تب دار نداریم .
نتیجه گیری: در کودکان مبتلا به اولین اپیزود عفونت ادراری تب دار انجام سینتی گرافی کورتکس کلیه در شروع درمان براساس رویکرد top-down می تواند نقش تاثیر گذاری در درمان آگاهانه و جلوگیری از miss شدن بیمار داشته باشد.
شکل 1 نمودار مربوط به بالانس بین سود و هزینه در طب
1. majd m, eggli k d. diagnosis of acute pyelonephritis in children: comparison of sonography and 99mtc- dmsa scintigraphy. ajr am j roentgenol 1991; 157(3):539-543
2. benador d, benador n, slosman do, nusslé d, mermillod b, girardin e. cortical scintigraphy in the evaluation of renal parenchyma changes in children with pyelonephritis. j pediatr. 1994; 124: 17-20.
3. halevy r, smolkin v, bykov s, chervinskyl, waheeb sakran w, ariel koren a . power doppler ultrasonography in the diagnosis of acute childhood pyelonephritis. pediatr nephrol. 2004; 19: 987–991.
4..neamatollah ataei, abbas madani, reza habibi ,mosa khorasani . evaluation of acute pyelonephritis with dmsa scans in children presenting after the age of 5 years. pediatr nephrol. 2005; 20:1439-1444.
5. basiratnia m, noohiam, lotfi m , mehr sadat alavi ms. power doppler sonographic evaluation of acute childhood pyelonephritis. pediatr nephrol. 2006; 21: 1854–1857.
6.preda i, jodal u, sixt r, stokland e, hansson s. normal dimercaptosuccinic acid scintigraphy makes voiding cystourethrography unnecessary after urinary tract infection. 2007; 151(6):581-4, 584.e1.
7. ataei n, safaian b, madani a, esfahani st, ataei f. the importance of 99m-tc dmsa renal scintigraphy in evaluation of renal lesions in children with acute pyelonephritis. acta med iran 2008; 46:399–404.
8. pohl hg, belman a b. the “top-down” approach to the evaluation of children with febrile urinary tract infection. volume 2009, article id 783409, 5 pages doi:10.1155/2009/783409.
9. roberts kb. urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial uti in febrile infants and children 2 to 24 months. pediatr. 2011; 128(3):595-610.
10. jaksic e, bogdanovic r, artiko v, saranovic ds, petrasinovic z, petrovic m, et al. diagnostic role of initial renal cortical scintigraphy in children with the first episode of acute pyelonephritis. ann nucl med 2011; 25:37-43.
11. jaksic e, bogdanovic r, vera artiko, et al. diagnostic role of initial renal cortical scintigraphy in children with the first episode of acute pyelonephritis. annals of nuclear medicine. 2011; 25:37-43.
12. coulthard mg, lambert hj, vernon sj, hunter e w, keir mj. guidelines to identify abnormalities after childhood urinary tract infections: a prospective audit malcolm g. arch dis child.2014; 99:448-451.
13. kyung mi jang, myung hee lim, yong hoon park, saeyoon kim. clinical efficacy of a top-down approach for children with a first febrile urinary tract infection. child kidney dis 2017; 21(2): 114-120.
14.jang km, lim mh, park yh, saeyoon kim s. clinical efficacy of a top-down approach for children with a first febrile urinary tract infection child kidney dis 2017; 21(2): 114-120. doi.org/10.3339/jkspn.2017.21.2.114.
نظرات شما
نظرتون در مورد پست پی آمد های ناشی ازعدم انجام به موقع اسکن DMSA در UTI چی هست ؟